1、血栓弹力图在输血科的应用血栓弹力图在输血科的应用 中国医科大学附属第一医院输血科 郝一文 各种原因引起的凝血功能异常各种原因引起的凝血功能异常 有基础凝血性疾病的患者有基础凝血性疾病的患者 预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者 术中术中 不断变化的凝血功能不断变化的凝血功能 医源性的影响（医源性的影响（CPBCPB、自体血回输、肝素等）自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物如何准确使用血制品和与凝血相关的药物 术后术后 如果病人正在渗血如果病人正在渗血,是应归于是应归于 1 1）手术原因）手术原因 2 2）残余的抗凝药物）残
2、余的抗凝药物 3 3）凝血功能异常）凝血功能异常 高凝状态、血栓或高凝状态、血栓或DICDIC诊断诊断 继续使用抗凝药物治疗患者的观察继续使用抗凝药物治疗患者的观察 临床遇到的凝血问题临床遇到的凝血问题 中国医科大学 附属第一医院 出血，出血，为什么为什么?临床问题1 病人有出血风险吗?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么病人在出血?凝血原因?纤溶原因?手术原因?要止血需要哪些成分?止血剂?其它?血制品?中国医科大学 附属第一医院 血栓，血栓，为什么为什么?临床问题2 手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了
3、临床的问题?中国医科大学 附属第一医院 血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网 纤维蛋白网 弱的血小板血块 弱纤维蛋白血块 血小板聚集+纤维蛋白网 血块发展 纤维蛋白原 静止的血小板 可溶性纤维 单体 XIII XIIIa 凝血因子/旁路 中国医科大学 附属第一医院 如何指导临床选择血制品如何指导临床选择血制品 每个患者的凝血状况是不同的。8 个常见测试 ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因 Gravlee)您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？个体化输血原
4、则，切忌机械输血 合理输血？正确的时间 正确的产品 正确的剂量 中国医科大学 附属第一医院 体外常规凝血功能检测局限性：体外常规凝血功能检测局限性：1.红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血 小板对内皮的粘附及聚集作用；2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；3）在高切变力下，其破裂释放ADP,促进血小板 粘附及聚集。2.白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝剂及血小板功能抑制剂：降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板 形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。4.其它:炎症、血管病变 中国医科大学 附属第一医院 TEG 血栓弹力
5、图血栓弹力图 中国医科大学 附属第一医院 TEG可以 一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用 微量全血样本 可替代多种，独立的检测 中国医科大学 附属第一医院 血小板聚集功能血小板聚集功能 凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 TEG TEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间(min)探针旋转探针旋转 振幅振幅(mm)以高岭土样本为例 中国医科大学 附属第一医院 TEG TEG 图形与常规凝血图形与常规凝血 凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?TEG Analysis 中国医科大学 附属第一医院 第一
6、部分第一部分 TEG普通检测普通检测 第二部分第二部分 TEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验 第三部分第三部分 TEG 血小板图检测血小板图检测 TEG常用检测项目常用检测项目 中国医科大学 附属第一医院 第一部分第一部分 TEG普通检测普通检测 TEG常用检测项目常用检测项目 中国医科大学 附属第一医院 R 凝血时间 IIa 生成的纤维蛋白形成 凝血旁路 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA 血块稳定性 血块强度的减弱 纤维溶解 血块速率 纤维蛋白X-联结 纤维蛋白血小板 凝血旁路 血小板 K a a 最大血
7、块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用 血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA 30 min LY30 EPL LY30 7.5%EPL 15%N/A CI 功能紊乱 4-8 min 47-74 1-4 min 55-73 mm-3.0 3.0 0-8%0-15%血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能 正正常常图图形形 正常范围正常范围 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 病人在出血病人在出血 排除肝素影排除肝素影响，输入响，输入FFP 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平 病人在出血病人
8、在出血 输入冷沉淀输入冷沉淀或或FFP TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 低血小板或功能不良低血小板或功能不良 病人在出血病人在出血 输入血小板输入血小板 高血小板活性高凝高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析实际图例分析 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 治疗：治疗：抗血小抗血小板药物板药物 高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝 治疗：治疗：抗凝处理，抗凝处理，使用肝素使用肝素 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 治疗
9、：治疗：抗血小板抗血小板+抗凝处理抗凝处理 原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 治疗：治疗：抗纤溶抗纤溶处理处理 原发性纤溶治疗后 Pre-amicar 中国医科大学 附属第一医院 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析 建议治建议治疗：抗疗：抗凝处理凝处理 哪个需要用6-氨基己酸 A or B?A B TEG诊断示意图 1.1.纤维蛋白溶解异常 高岭土样本 灰色部分是正灰色部分是正常常TEG图形图形 U.S.Patent 6,787,363 EPL 15%or LY30 7.5%如果不能很好区分继发或
10、原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如果3.0CI1.0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。中国医科大学 附属第一医院 TEG诊断示意图 2.出血 高岭土样本 灰色部分是正灰色部分是正常常TEG图形图形 U.S.Patent 6,787,363 CI 3.0 注:如果-3.0 CI 3.0,检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏。中国医科大学 附属第一医院 TEG诊断示意图 3.高凝 高岭土样本 灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形 U.S.Patent 6,787,363 CI 3.0 中国医科大学 附属第一医院 输入红细胞，维
11、持输入红细胞，维持Hb 7.5 g/dl 异常凝血，出血异常凝血，出血 成分血治疗指南 正常凝血，出血正常凝血，出血 异常凝血，不出血异常凝血，不出血 异常凝血，不出血，未异常凝血，不出血，未来即将进行介入治疗来即将进行介入治疗 如果没有进行抗血小板治疗，如果没有进行抗血小板治疗，则出血由手术原因造成则出血由手术原因造成 继续观察，如果有进一步继续观察，如果有进一步出血可进行治疗出血可进行治疗 TEG：普通检测：普通检测R 9mins，肝素，肝素酶检测正常酶检测正常 TEG：MA 50 mm MA 42 mm 血小板计数血小板计数 50,000 血小板计数血小板计数 9 mins APTT 1
12、.5 控制控制 PT 1.5 控制控制 原发性纤溶原发性纤溶亢进亢进 R 4mins MA7.5%继发性纤溶继发性纤溶 亢进亢进 R短短 MA高高 LY307.5%纤维蛋白原纤维蛋白原 1g/L 0.5g/L 鱼精蛋白鱼精蛋白 50 mg FFP 10-15mls/kg 如果病人正如果病人正在出血，考虑在出血，考虑适当的抗纤适当的抗纤溶治疗溶治疗 作为高凝的补作为高凝的补偿机制偿机制 治疗视临床情治疗视临床情况而定况而定 FFP 2U 冷沉淀冷沉淀10U 一个成人的一个成人的血小板量血小板量 两个成人的两个成人的血小板量血小板量 RJP/DP/JM.11/03 治疗 治疗 治疗 心脏康复室输血
13、指导（Southampton，UK）Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery 心外科的输血在心外科的输血在TEGTEG指导下减少指导下减少 Shore-Lesserson L,et al.Anesth Analg.1999;88:312-9 随机对照 心外病人 只针对手术病人 p 0.05 CTD=chest tube drainage FFP=fresh frozen plasma RBC=red blood cells#输血病人输血病人 对照对照(n=53)#输血输
14、血 TEG-检测检测(n=52)RBC红细胞红细胞 术中 17 23 术后 16 10 总计 31 22 FFP 冰冻新鲜血浆冰冻新鲜血浆 术中 8 3 术后 11 2*总计 16 4*Platelets 血小板血小板 术中 8 5 术后 9 3 总计 15 7*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901 702 中国医科大学 附属第一医院 减少意外事件减少意外事件 Speiss,Bruce D.Perioperative Transfusion Medicine,Williams&Wilkins.1998;p.254 Linda Shore-Lesserson et al.Thrombela
15、stography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery,Anesth Analg 1999;88:312 319 Non-RBC Incidents of transfusion Percent of patients transfused 0 10 20 30 40 TEG Control 中国医科大学 附属第一医院 McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 评估血栓风险评估血栓风险 非心脏外科患者非心脏外科患者(n=204)(n=204)130例
16、中风患者：例中风患者：55例例TEG高凝，阳性率高凝，阳性率42%脑血栓102例，其中44%TEG有高凝表现（35例CT证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示TEG高凝（8例CT证实）。上述55例高凝TEG图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X线检查，18例有主动脉心。48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中国医科大学 附属第一医院 节约超过节约超过 20%20%费用费用 Transfused Product Cost:30 patients before TEG monitoring vs.30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).费用总减少费用总减少 58%中国医科大学 附属第一医院 第二部分第二部分 TEGTEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验 TEG常用检测项目常用检测项目 中国医科大学 附属第一医院 TEGTEG 肝素酶对比检测肝素酶对比检测 含有肝素酶含有肝素酶 中国医科大学 附属第一医院 检测肝素疗效检测肝素
