1、血气分析的临床应用血气分析的临床应用 重庆医科大学附属第一医院急诊科重庆医科大学附属第一医院急诊科 刘景仑刘景仑 1 pH pH是指血液中氢离子浓度的负对数值。(7.357.45)7.45 为失代偿性碱中毒 7.357.45 正常,代偿性酸碱失衡,混合性酸碱失衡 2.动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3kPa/95100mmHg)判断有否缺氧及其程度 8.0kPa(60mmHg)呼吸衰竭 5.3kPa(40mmHg)重度缺氧 7.6(57mmHg),SaO2仍可接近90%pH 曲线右移 氧合Hb易释放氧,组织氧分压 pH 曲线左移 氧合Hb
2、不易释放氧,组织氧分压 4 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力 4.76.0 kPa(3545mmHg)临床意义:判断呼吸衰竭的类型 型呼衰PaCO26.67 kPa(50mmHg)判断有无呼吸性酸碱平衡失调 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 代酸代偿 PaCO2,代碱代偿 PaCO2 判断肺泡通气状态 5.碳酸氢盐碳酸氢盐(bicarbonate)a)标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)SB是动脉血在38 C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%
3、条件下,所测得血浆HCO3-的含量.一般受呼吸影响较小.正常值2227mmol/L,平均24 mmol/L.b)实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB)AB是指隔绝空气的血标本,在实际条件下测得的HCO3-实际含量.受呼吸影响较大 临床意义临床意义:ABSB 呼吸性酸中毒 ABSB 呼吸性碱中毒 AB=SB正常值 代谢性碱中毒 6.缓冲碱缓冲碱(buffer base,BB)是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和,包括HCO3-、Hb、血浆蛋白、和HPO4-.正常值 4555mmol/L,平均50mmol/L.HCO3-是BB的主要成分(24/50),临床意义:BB 代谢性碱中毒
4、 BB 代谢性酸中毒 7.碱剩余碱剩余(base excess,BE)是在38 C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,血液标本滴定至pH7.40时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值,加碱者为负值.正常值 2.3mmol/L B.E.(B.E.b.)全血B.E.B.E.e.c.f 细胞外液B.E.(用血红蛋白浓度56g%校正后)BE排除了呼吸的干扰,临床意义同BB 8.血浆血浆COCO2 2含量含量（total plasma CO2 content,T-CO2）血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 其中HCO3-占95%以
5、上,故T-CO2基本反映HCO3-的含量 9.二氧化碳结合力二氧化碳结合力 (carbon dioxide combining power,CO2-CP)是静脉血标本在分离血浆后在CO2分压5.33kPa(40mmHg)、氧分压13.3 kPa(100mmHg)的正常 人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO3-所含CO2和溶解 的CO2的总量.正常值 5070vol%(2231mmol/L),平均60vol%(27mmol/L).临床意义与SB相当 血电解质血电解质 血血K K+酸中毒时K+从细胞内向细胞外转移，血K+碱中毒时K+从细胞外向细胞内转移，血K+正常值3.54.5mmol/l 血血ClC
6、l-呼吸性酸中毒血Cl-，ClCl-HCO HCO3 3 呼吸性碱中毒血Cl-代谢性碱中毒血Cl-血Cl-正常性代酸（高阴离子隙代酸）血Cl-正常 血Cl-性代酸（正常阴离子隙代酸）血Cl-阴离子间隙阴离子间隙（anion gap;AG）Cl-和HCO3以外的阴离子.在诊断代谢性酸中毒有重要价值 AG=Na+-(Cl-+HCO3)正常值1014mmol/L 平均值 12mmol/L 高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒;固定酸产生过多或蓄积(乳酸、酮酸、尿毒症)AG16 可能存在;AG30 肯定存在.AGAG正常性代酸正常性代酸:HCO3丢失(腹泻),盐酸制剂的应用(盐酸精氨酸等)AGAG在判断
7、二重酸碱紊乱的意义在判断二重酸碱紊乱的意义 例例:肺炎和并腹泻者,PH 7.12 Pco2 84.6 HCO326.6 Na 137 Cl 85 分析分析:咋一看是失代偿性呼酸,但AG25.416.表明有代酸，故为失代偿性呼酸合并代酸故为失代偿性呼酸合并代酸 AGAG在判断三重酸碱紊乱的意义在判断三重酸碱紊乱的意义 校正HCO3值=实测HCO3值+AG 如校正HCO3值26 例:肺心病呼衰合并肺性脑病,利尿,激素治疗;PH 7.43 PaCO2 61 HCO3 38 Na 140 Cl 74 K3.5 分析:根据病史原发为呼酸;AG2816,有代酸 校正HCO3值=38+（28-14）=52
8、校正HCO3值26,有代碱 故诊为:呼酸型三重酸碱紊乱 酸碱平衡及其判定酸碱平衡及其判定 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 机体代谢每天产生固定酸120150mmol和挥发酸15000mmol,但pH波动范围很小(7.357.45),主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.1.缓冲系统缓冲系统:体液缓冲系统有:碳酸氢盐缓冲系(NaHCO3/H2CO3)占全血缓冲 系统的50%磷酸氢盐缓冲系统(Na2HPO4/NaH2PO4)5%血浆蛋白缓冲系统(Na-蛋白/H-蛋白)7%血红蛋白缓冲系统(K-Hb/HHb)35%代谢 非挥发性固定酸非挥发性固定酸 HCO3/H2CO3(
9、分子原发性变小)HCO3/H2CO3(分母继发性变小)呼吸性挥发性碳酸呼吸性挥发性碳酸 HCO3/H2CO3(分母原发性变大)HCO3/H2CO3(分子继发性变大)2.细胞内外液电解质交换细胞内外液电解质交换 代谢性酸中毒 血浆H+与细胞内K+交换 血浆K+代谢性碱中毒 血浆K+与细胞内H+交换 血浆K+呼吸性酸中毒 红细胞内HCO3与血浆Cl交换 血浆Cl 3.肺的调节肺的调节 酸中毒H+浓度或PaCO2 兴奋周围和中枢 化学感受器 肺通气 碱中毒 抑制化学感受器 肺通气 4 4肾的调节肾的调节 肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三；泌H+排酸 泌氨中和
10、酸 HCO3再吸收 常见酸碱平衡失调的判断及处理原则常见酸碱平衡失调的判断及处理原则 在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析 首先要了解患者发病经过，病期与临床表现 治疗经过及其反应 怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质K+、Na+、Cl-、Mg2+,并测算阴离子隙 1.1.呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，CO2不能全部排除，PaCO2，导致原发性H2CO3.机体通过代偿机制使HCO3增加.以恢复 HCO3/H2CO3的正常比值.急性呼酸急性呼酸:PaCO20.133kpa(1mmHg),HCO3可0.07mmol/L 一般不32 mmol
11、/L，HCO3=0.1PaCO2 慢性呼酸慢性呼酸:PaCO20.133kpa(1mmHg),HCO3可0.30.4 mmol/L,一般不45 mmol/L，HCO3=0.35PaCO2 常见病因常见病因:通气功能障碍 实验室检查实验室检查:急性呼酸:PaCO2,HCO3轻度,BE轻度,K+,Cl轻度.慢性呼酸:PaCO2,pH正常,HCO3,BE,K+正常,Cl 处理原则处理原则 保持气道通畅保持气道通畅 原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液)吸痰、插管 改善肺泡通气改善肺泡通气 呼吸兴奋剂的使用 必要时应用机械通气 单纯呼酸一般不使用碱性药物单纯呼酸一般不使用碱性药物 pH7.15时
12、,如不能很快降低PCO2,可小剂量使用 5%NaHCO3,50100ml 2.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒:由于肺泡通气过度，致使CO2排出过多,原发性H2CO3,为恢复HCO3/H2CO3的正常比值,肾代偿性H+排出,HCO3排出.急性呼碱:PaCO20.133kpa(1.0mmHg),HCO30.2mmol/L HCO3=0.2PaCO2 慢性呼碱:PaCO20.133kpa(1.0mmHg),HCO30.5mmol/L HCO3=0.5PaCO2 常见病因常见病因:通气过度(肺、心疾病所致低氧血症,V/Q比例失调,中枢神经系统病变,肝昏迷,妊娠,手术或外伤所致疼痛,过度机械通气)实验室检查实
13、验室检查:pH正常或,PaCO2,HCO3急性呼碱,慢性呼碱,AB7.25 3.补碱量的计算 代酸补碱量的计算代酸补碱量的计算 补碱计算公式:使HCO3-恢复至正常浓度(24mmol/L)HCO3缺失量(mmol)=(24 实测HCO3)mmol/Lkg70%pH上升至7.20补碱计算公式 HCO3需要量(mmol/L)=(0.38PaCO2-实测 HCO3)kg70%举例举例:某患者,70kg,腹泻入院.pH=7.10,SB=6mmol/L,PaCO2=2.67kPa(20mmHg).问需补充多少碳酸氢钠?分析和计算分析和计算:严重代酸,呼吸有代偿,当代酸减轻时，PaCO2，pH上升0.10
14、,PaCO2可上升约5mmHg.因此,补碱使pH上升到7.20时PaCO2估计可升道5mmHg,因此NaHCO3的需要量为:(0.3825 6)7070%=171.5mmol.即需NaHCO3(其分子量为84)172841000=14.5g.约需5%NaHCO3300ml 4.代谢性碱中毒代谢性碱中毒:原发性血浆 常见病因常见病因:持续呕吐,胃液吸引，利尿,血容量不足,过量使用碱性药物等.临床表现：临床表现：血容量不足，精神症状，抽搐和低钾表现 实验室检查实验室检查:pH7.45,PaCO2,HCO327mmol/L,BE正值,血K+,Cl,Na+正常或升高.PaCO2=(0.51.0)HCO
15、3 处理原则处理原则:原发病的处理 生理盐水的补充(低尿氯性代碱),NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低钾血症所至HCO3吸收 提高肾小管中的Cl-浓度,促进远端肾小管分泌HCO3 KCl的补充(高尿氯性代碱,尿氯15 20mmol/L)碳酸酐酶抑制剂,酸性药物(合并水肿状态的代碱)酸性药物的应用；酸性药物的应用；严重代碱伴有以下情况 精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐 心律失常、心功能不全 肾功能不全 PH7.50 HClHCl需要量的计算需要量的计算:HCO3过多量=0.5(HCO3间隙)（实测HCO3-24）首次补酸量（mmol）=0.2体重kg5（HCO3下降数）举例举例:一位
16、代碱患者,体重60kg,实测HCO3为40mmol/L.则则:HCO3过多量=0.560(40-24)=480mmol 首次补酸量=0.2605=60mmol 常用酸性药物常用酸性药物:盐酸溶液盐酸溶液:150mmolHCl/L 按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400ml 加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入 氯化铵溶液氯化铵溶液:氯化铵在肝脏中代谢,转化为HCl和NH4,可导致 血氨增高,故有肝脏疾病者慎用.用量及用法:2%氯化铵溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化铵溶液 (H+为150mmol/L)盐酸精氨酸盐酸精氨酸:20g盐酸精氨酸在体内释放100mmol H+,一般将 20g盐酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi 5.5.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低K+、低Cl-或不恰当使用碱性药物.呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血pH的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。实验室检查实验室检查:pH正常(7.4)或，PaCO2,HCO3(38mmol/L),BE正值(+15mmol/L)
