1、血气分析的临床应用 执诚医疗学术部 血气血气/PH分析的临床应用分析的临床应用 酸与碱的概念：酸与碱的概念：酸是指能释放出酸是指能释放出H+的物质的物质，如如H2CO3、HCl、H2SO4等等。酸酸 碱碱 质子质子 HCl Cl +H+碱是指能吸收碱是指能吸收H+的物质的物质，如如HCO3-、Cl-、SO4-2等等。体液酸性物质来源：体液酸性物质来源：食物、饮料、药物食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食成人每天进食混合膳食，约生成约生成4060mmol固定酸固定酸 三大营养物质完全氧化三大营养物质完全氧化=CO2+H2O 中性酸物质 酸性物质 挥发性
2、酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）碱性物质 体液中碱性物质来源：体液中碱性物质来源：柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物食物、药物在体内代谢后产生药物在体内代谢后产生 在正常膳食情况下在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入但在一定范围内这些酸或碱进入 血液后不会引起血液的显著变化血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理原因在于有一系列的调节机理，包括包括 缓缓 冲冲、肺和肾的调节肺和肾的调节。缓缓 冲冲 定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的 影响而保持影响而保持PH相
3、对稳定的能力相对稳定的能力。全血中缓冲对：全血中缓冲对：、（主要主要）血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：（主要主要）HHbKHb323COHHCO323COHHCO肺与酸碱平衡肺与酸碱平衡 肺通过呼出肺通过呼出CO2来调节血浆来调节血浆H2CO3的含量的含量，维持血液维持血液PH稳定稳定。反反 馈馈 延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢 肺呼吸速度肺呼吸速度 排出排出CO2 PH稳定稳定 肾与酸碱平衡肾与酸碱平衡 肾主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值。远曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4随尿排出。远曲小管重吸收HCO3-。血浆K+，则抑制H+Na+交换，尿
4、K+排出增多，可产生酸中毒。H+、K+Na+交换受肾上腺皮质类固醇激素调节，若皮质功能过低。醛固酮分泌不足，则H+、K+Na+交换减少，NaHCO3重吸收减少，产生酸中毒。调节：酸碱失衡酸碱失衡 糖、脂、蛋白质及水盐代谢异常，内分泌功能紊乱可导 致酸碱失衡。导致HCO3-增加或减少的疾病可导致酸碱失衡。如糖 尿病时酮体增加，H+增加，HCO3-下降。呼吸功能不全或过度通气可致酸碱失衡。代偿代偿 当肺功能不全或过度通气，出现呼吸性酸碱失衡，机体试图通过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡。这种作用叫原发性呼吸功能不全的肾脏代偿（35天才到最高值）。当肾功能不全时，肺也能通过增加或减少对CO2的排出
5、来代偿代谢性的酸碱失衡。这种作用叫原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿（1224小时最高值）仪器指标含义及参考值仪器指标含义及参考值 酸碱度（PH）血浆PH主要取决于 =（）PH=Pka+log =6.1+log20 =7.401 参考值：PH7.35 7.45 生理极值：PH6.8 7.8 H+3545nmol/L H+20120nmol/L 意义：PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除 无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼 吸性酸碱失衡。323COHHCO2.124120323COHHCO二氧化碳分压二氧化碳分压（PCO2）定 义：物理溶解在血浆中CO2的张力。参考值：35 45mm
6、Hg（4.65 5.98 Kpa）极 值：10或130mmHg(1.33 或 17.28 Kpa)PCO2与H2CO3关系：PCO2=H2CO3（370C时系数0.03）意义：由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡 量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。反馈：PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。当PCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸 衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。氧分压（氧分压（PO2）定 义：氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力。参考值：80 100mmHg（10.64 13.3 Kpa）极 值：低于30mm
7、Hg（低于4 Kpa）新生儿参考值：40 70 mmHg 老年人参考值：60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 80岁 60 mmHg 90岁 50 mmHg 在一个大气压下，100ml血液中物理溶解氧仅0.3ml。体内氧的主要来源是Hb结合的氧。Hb与O2的结合是可逆的，当血中PO2高时,O2与Hb结合（肺）；当血中PO2低时，HbO2离解（组织）。意义：通气能力 换气能力 剩余碱剩余碱（BE）定 义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧 合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加 入之酸碱量。参考值：-3 +3 “-”为碱不足
8、，“+”为碱过剩 意 义：BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客 观指标。Bep 血浆剩余碱 Beb 全血剩余碱 Beecf细胞外液碱储量 氧饱和度氧饱和度（O2Sat SO2%）定 义：O2Sat是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb的百分比值。参考值：91.9 99%每克Hb与氧达到饱和，可结合1.39ml氧。当PO2降低时O2Sat也随之降低；当PO2增加时，O2Sat也相应增加。氧离解曲线为“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其O2Sat变化不大。但60mmHg已处在曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导 致O2Sat急剧下降，处于严重缺氧状态。温度、PCO2、PH
9、均影响O2Sat。缓冲碱（缓冲碱（BB）定义：BB是全血具有缓冲作用的阳离子总和。有以下几种：血浆缓冲碱（BBp）：血浆HCO3-与Pr-组成。全血缓冲碱（BBb）：血浆HCO3-、Pr-和Hb组成。细胞外液缓冲碱（Bbecf）：血浆HCO3-、Pr-和Hb 5克计算。正常缓冲碱（NBB）：标准状态下（370C、一个大气压PCO2 40mmHg、Hb完全氧合，PH7.4）的BB。参考值：BB：48mmol/L BBp:4142mmol/L BBb：48mmol/L Bbecf:43.8mmol/L NBB=BBp 意 义：BBpNBB：代谢性碱中毒 BBpNBB：代谢性酸中毒 BB受代谢和呼吸
10、双重因素影响。实际碳酸氢根实际碳酸氢根（HCO3-）定 义：病人血浆中实际HCO3-含量。参考值：21.4 27.3 mmol/L 意 义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离 子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子 而与阳离子保持平衡。当代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代 谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。因此，HCO3-是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。标准碳酸氢根标准碳酸氢根(SBC)定 义：在标准状态下（370C、PCO2 40mmHg、Hb100%饱和）测出血浆中HCO3-含量，也就是排除呼 吸因素后HCO3-。参考值：21.3 24.8mmol/L 意 义：更能反映
11、代谢性酸碱失衡。HCO3-与SBC均正常，为酸碱内稳态。HCO3-与SBC均低，为代酸（未代偿）。HCO3-与SBC均高，为代碱（未代偿）。HCO3-SBC呼酸。HCO3-SBC呼碱。二氧化碳总量二氧化碳总量（TCO2）定 义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5（CO2CP测的HCO3中的CO2量）。参考值：2432 mmol/L 意 义：T CO2HCO3+P CO20.03mmol/L 由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主 要受代谢因素影响而改变。无呼吸影响的酸碱度无呼吸影响的酸碱度（PHNR）定 义：当血样PCO2为40mmHg时的
12、PH值，即排除了 呼吸因素干扰。参考值：7.357.45 意 义：PH大于或小于PHNR，说明有呼吸因素干扰，为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。当病人PCO2恢复40mmHg时PHNRPH，这 样对病人的治疗、预后都起到一定的参考作 用。肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差（AaDO2）定 义：儿童：5mmHg 青年：8mmHg AaDO22.5（0.21年龄）如60岁的AaDO22.512.6=15.1 mmHg 意 义：AaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据。当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其AaDO2 显著增大。氧含量氧含量（O2CT）定 义：100ml血液中氧气所占体积比例。参考值：A
13、：17.8-22.2ml（平均19ml）V:1018ml（平均14ml）所以100 ml每循环一次，约释放5 ml氧。意 义：反映血液中实际氧含量。氧容量（O2CaP）被分析血液中Hb所能携带氧的最大量，不包括物理溶解的O2 参考值：18.4-24.7ml/dl 酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱。酸产生过多：分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒）乳酸性中毒（组织缺氧、肾病、休克、糖尿病）酸排泄困难：肾功能衰竭 肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下）高钾饮食（排K+抑制排H+）碱缺少:重度腹泻、肠吸引术（
14、失HCO3-）大面积烧伤（失K+、Na+同时失HCO3-）输尿管乙状结肠移植术后（Cl-回收多，HCO3-少）妊娠有厌食、恶心、呕吐时 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产 生代谢性碱中毒。失去含HCl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗 阻伴呕吐）入碱太多（治疗代酸过度用HCO3-）缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+）低氯性代谢性碱中毒（Cl-失去后HCO3-增加）肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）长期放射性照射（原因不明）酸 碱 中毒 中毒 H+排泄受损 H+产生过多 HCO3-丢失 呕吐使H+丢失 碱摄入 钾丢失 代谢性酸碱失衡原
15、因代谢性酸碱失衡原因 呼吸酸中毒呼吸酸中毒 凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高，血中H2CO3浓度上升，PH下降均可发生呼酸。呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足（心室颤动、颅内占位病 变、脑炎、脑血管意外、药物中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、严重失钾、重症肌无力）急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）急性广泛性肺组织病变（肺炎、支气管炎、肺脓疡）急性胸膜病变 （炎症、渗液、渗血、积脓、气胸）慢性肺病、支气管病、胸廓病变 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多而使血碳酸 浓度降低、PH升高者可发生呼碱。癔病使通气过度 高热昏迷：特
16、别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症引 起者。颅脑损伤、基底神经节病变 全麻辐助呼吸时，呼吸过频 水扬酸、三聚乙醛等中毒 高温、高空缺氧、肝硬化等 呼吸性酸碱失衡原因呼吸性酸碱失衡原因 酸 碱 中毒 中毒 呼吸道阻塞 支气管肺炎 COAD 癔症性通气过度 机械性过度通气 颅内压升高 原发性酸碱失衡及代偿反应 原发性失衡 代偿反应 pOC2（呼吸性酸中毒）HCO3 pOC2（呼吸性碱中毒）HCO3 HCO3（代谢性酸中毒）pCO2 HCO3（代谢性碱中毒）pCO2 酸碱失衡的判断步骤 根据（H+）判断是酸血症还是碱血症。若（H+）增高，判断原发失衡为酸中毒。若pCO2增高为呼酸；若HCO3降低为代酸。若（H+）降低，判断原发失衡为碱中毒。若pCO2降低为呼碱；若HCO3增高为代碱 决定了原发性酸碱失衡之后，若存在代偿反应，则另一成分将会发生改变。若有代偿，应进一步判断是完全代偿，还是部分代偿？完全代偿时（H+）接近参考值范围一侧。酸碱失衡判断1 病例1 慢性支气管炎 （H+）44nmol/L；Pco29.5KPa；（HCO3-）39mmol/L 判断为代偿性呼吸性酸中毒 参考值 （H+）35-
