1、1 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 呼吸衰竭与血气分析呼吸衰竭与血气分析 内环境紊乱与纠正内环境紊乱与纠正 广东省临床重点专科广东省临床重点专科 瑞典金宝医疗瑞典金宝医疗CRRT培训中心培训中心 广东省创伤救治科研中心重症救治基地广东省创伤救治科研中心重症救治基地 交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心 龙国梁龙国梁 Long GuoliangLong Guoliang 2 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.C
2、OM 内容提要内容提要 病理生理学机制 诊断及治疗原则 呼吸衰竭 常用指标解读与分析 血气分析六步法 血气分析 电解质紊乱与纠正 酸碱平衡紊乱与纠正 内环境紊乱 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 3 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 专题一 呼吸衰竭 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 4 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭知识树 定义定义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢
3、紊乱生理功能和代谢紊乱的临床综合征。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 病病 因因 气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病 肺组织病变肺组织病变 肺血管疾病变肺血管疾病变 胸廓病变胸廓病变 神经中枢及其传导系神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患统和呼吸肌疾患 5 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭分类 一、按病程分类 急性 慢性 二、按动脉血气分类 型呼衰（Hypoxemic Respiratory Failure）型呼衰（Hypercapnic Respiratory Failure）三、按病理生理分类 泵衰竭 肺衰竭 珠江医院重症医学科珠江医
4、院重症医学科 6 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭发生机制 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科（1）通气不足通气不足肺泡通气量肺泡通气量；（；（2）弥散功能障碍；（）弥散功能障碍；（3）氧耗）氧耗；（4）通气血流（）通气血流（V/Q）比例失调；（）比例失调；（5）肺）肺A-V样分流样分流.7 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 肺泡通气量 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 肺泡通气量肺泡通气量 气体分压值气体分压值 8 珠江重症医学网珠江重
5、症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 弥散障碍 气体的弥散量取决于：肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间 CO2弥散能力比弥散能力比O2大大20倍倍 CO2弥散时间仅需弥散时间仅需.13s(0.25-0.3s)珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 9 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 通气/血流（V/Q)比例失调 正常静息状态下：正常静息状态下：每 分 钟 肺 泡 通 气 量每 分 钟 肺 泡 通 气 量 （V VA A)：4 4L L 每分钟肺血流量每分钟肺血流量 （Q)
6、Q):5 5L L V VA A/Q/Q:0 0.8 8 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 10 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 V/Q0.8 通气减少通气减少 血流灌注正常血流灌注正常 通气良好通气良好 血流灌注减少血流灌注减少 （肺血管狭窄或栓塞）（肺血管狭窄或栓塞）V V-A A分流分流 死腔通气死腔通气 V/QV/Q比例失调比例失调 PaO2，但，但PaCO2上升不明显或上升不明显或（COPD晚期，肺泡壁破坏晚期，肺泡壁破坏50%,PCO2）11 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJI
7、CU.COMWWW.ZHJICU.COM 正常通气血流比值（V/Q=0.8）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 肺动脉肺动脉 肺泡肺泡 肺静脉肺静脉 12 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 分流/肺内A-V样分流 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 肺动脉肺动脉 肺泡肺泡 肺静脉肺静脉 13 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 死腔通气 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 肺动脉肺动脉 肺泡肺泡 肺静脉肺静脉 14 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJI
8、CU.COM 呼吸衰竭对机体的影响 缺O2及CO2潴留对呼吸功能呼吸功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 缺缺O2 刺激刺激 颈动脉窦颈动脉窦 主动脉体主动脉体 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸呼吸深快深快 严重缺严重缺O O2 2时，反射兴奋迟钝，呼吸中枢抑制时，反射兴奋迟钝，呼吸中枢抑制 呼吸浅慢呼吸浅慢 CO2 低浓度（约低浓度（约50-70mmHg）高浓度（高浓度（80-100mmHg）刺激延脑呼吸中刺激延脑呼吸中枢化学感受器枢化学感受器 中枢麻痹中枢麻痹 呼吸深快呼吸深快 呼吸浅慢呼吸浅慢 15 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.
9、COM 呼吸衰竭对机体的影响 缺O2及CO2潴留对循环功能循环功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 PO2 右心衰右心衰 肾、脾、肌肉肾、脾、肌肉血管收缩血管收缩 脑、冠脉、皮下毛细血管扩张脑、冠脉、皮下毛细血管扩张 HR CO BP 肺动脉肺动脉 收缩收缩 肺动脉肺动脉 高压高压 V/Q SaO2 PCO2 16 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭对机体的影响 缺O2及CO2潴留对神经中枢功能神经中枢功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 PaO2 50-60mmHg 40-50mmHg 30mmHg 注意力、
10、定向力、智力 恍惚、谵妄 昏迷 20mmHg 不可逆脑损伤 17 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭对机体的影响 缺O2及CO2潴留对神经中枢功能神经中枢功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 PaCO2 轻度 中度 重度 脑兴奋性、抑制皮质活动 皮质下刺激、皮质兴奋、烦躁不安 皮质抑制、CO2麻醉 PaO2 PaCO2可导致脑血管迅速扩张，脑血流量可导致脑血管迅速扩张，脑血流量，脑水肿，脑水肿 18 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 缺O2及CO2潴留对其他器官功能其他器
11、官功能的影响 缺缺O2：肝细胞受损 转氨酶 PaO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 19 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭的临床表现 呼吸困难；发绀；精神神经症状；心血管症状；消化道出血；酸碱失衡及电解质紊乱 休克 功能损害/DIC 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 20 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭的诊断 基础疾病+症状+体征+血气分析 在海平面正常大气压、静息状态、吸入空气条件下，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低
12、等因素。PaO260mmHg（8kPa)或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 21 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 呼吸衰竭治疗原则 保持呼吸道通畅 改善缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病，消除诱因 预防和治疗并发症 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 22 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM （一）保持呼吸道通畅 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 通畅气道通畅气道 清除分泌物 解痉 气管插管、气
13、管切开 咳痰 吸引、纤支镜 祛痰药物 支气管扩张剂 糖皮质激素 23 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM （二）氧疗与氧中毒 氧浓度分级：氧浓度分级：低浓度（2435%）中浓度（3650%）高浓度（50%）给氧方式给氧方式：鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩等；鼻导管给氧浓度（鼻导管给氧浓度（%）21%+4氧流量(L/min)%珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 24 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM （二）氧疗与氧中毒 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 给氧原则给氧原则：型呼衰：型呼衰：V/Q失
14、调、弥散障碍、氧耗量增加，提高给氧浓度可纠正缺氧；A-V样分流30%，FiO250%，不能纠正机械通气；型呼衰：通气功能障碍型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧；原则：低浓度给氧；中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激。25 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM （二）氧疗与氧中毒 若若FiO2 50 12天；或吸入纯氧天；或吸入纯氧1224小时小时 症状：症状：顽固性咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、肺不张；恶心呕吐、食欲不振；头痛、抽搐、昏迷等.氧中毒氧中毒的发生取决于氧分压氧分压而不是氧浓度，但与氧浓度关系密切。PiO2（PB
15、6.27）FiO2 PiO2为吸入气的氧分压（kPa）PB为吸入气压力（kPa）FiO2为吸氧浓度 氧中毒重在预防！氧中毒重在预防！珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 26 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM （三）呼吸兴奋剂的应用 适应证适应证：效果好中枢抑制；权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳；无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎 应用同时：（1）减轻呼吸道机械负荷；（2）提高吸氧浓度；（3）可配合机械通气.常用药物常用药物：尼可剂米（可拉明）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 27 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.
16、COMWWW.ZHJICU.COM （四）机械通气 适应症：适应症：神清，轻中度呼衰 无创鼻面罩 病情重不能配合，昏迷人工气道 需长期机械通气 气管切开 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 28 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM (五)纠正酸碱失衡和电解质紊乱 1.1.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒最常见失衡类型最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱；2.2.呼酸呼酸+代酸代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生；肾功能损害 酸性代谢产物排泄；改善通气量，适量补碱（pH7.25）；3.3.呼酸呼酸+代碱代碱 a)医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿；b)治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科 29 珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM 其他治疗（六）抗感染 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（七）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（八）营养及对症支持 呼吸肌做功，能量摄入不足肠内营养支持为主；控制高热.珠江医院重症医学科珠江
