1、麻醉手术中的血流动力学监测麻醉手术中的血流动力学监测 天津市人民医院麻醉科天津市人民医院麻醉科 崔艳苓崔艳苓 前言前言 内环境平衡和呼吸、循环功能的正常是内环境平衡和呼吸、循环功能的正常是维持各器官、组织功能正常的条件维持各器官、组织功能正常的条件 循环功能的维持更需要各器官、组织正循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持循环功能才得以维持 这些功能的好坏表现在血流动力学上，这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要血流动力学的监测很重要 分类分类 动脉压监测（无创和有创）动脉压监测（无创和有创）
2、中心静脉压监测中心静脉压监测 肺动脉压监测肺动脉压监测 心输出量监测心输出量监测 射血分数监测射血分数监测 氧供需平衡监测氧供需平衡监测 无无创循环监测指标创循环监测指标 1、心率心率(HR)麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别脏功能异常等其他原因进行鉴别 2、无创血压无创血压(NIBP)一般维持术中收缩压大于一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平或平均动脉血压均动脉血压(MAP)大于
3、大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足考虑循环血容量不足 3、尿量尿量、颈静脉充盈度、颈静脉充盈度、皮肤、皮肤色泽和色泽和温度温度 尿量尿量是反映肾是反映肾灌注和灌注和微循环灌注状况的有微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在效指标，术中尿量应维持在 0.5 mL kg-1 h-1 以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映
4、血容量的变化及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标；术中判断血容量状态的指标；4、脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(Sp02)Sp02 是围术期的重要监测项目，在组织血是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的流灌注良好的情况下，描记的 Sp02 波形波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；Sp02 波形不随呼吸变化，不能完全除外患波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足；者血容量不足；有创循环监测指标有创循环监测指标 有创动脉血压有创动脉血压(IABP)（1）意
5、义：准确、可靠、连续，连续动脉）意义：准确、可靠、连续，连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化力变化13%，或收缩压下降，或收缩压下降5mmHg，则高度提示血容量不足则高度提示血容量不足（2）穿刺部位：桡动脉、股动脉、腋动脉）穿刺部位：桡动脉、股动脉、腋动脉 尺动脉尺动脉 异常异常动脉压波形动脉压波形：圆钝波、不规则波、圆钝波、不规则波、高高尖波、低平波尖波、低平波中心静脉压中心静脉压监测监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管是术中判断与
6、心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续手术中应建立连续 CVP 监测。通常平卧位监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视呼吸或正压通气）记录，应重视 CVP 的动的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；态变化，必要时可进行液体负荷试验；正常值：正常值：412 cmH2O a a：心房收缩心房收缩 c c：三尖瓣
7、关闭，向后凸出三尖瓣关闭，向后凸出 v v：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 平均压降低平均压降低：低血容量低血容量 传感器零点水平过高传感器零点水平过高 平均压升高平均压升高：输液过量输液过量 右室衰竭右室衰竭 左室衰竭引起右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭 三尖瓣狭窄或返流三尖瓣狭窄或返流 肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉楔压肺动脉楔压 肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效是反映左心功能和左心容量的有效指标，指标，PAWP 异常升高是心脏容量增加或异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；左心室功能异常的表现；器材器材
8、 Swan-Ganz漂浮导管漂浮导管导管鞘导管鞘静脉扩张器静脉扩张器漂浮导管防护外套漂浮导管防护外套方法方法 插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉 操作技术：操作技术：位置判断：根据导管深度及压力变化位置判断：根据导管深度及压力变化 注意事项：水平、位置、呼吸、维护注意事项：水平、位置、呼吸、维护 肺动脉楔压肺动脉楔压 平均平均 5 12 mmHg A A：心房收缩心房收缩 V V：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 心输出量监测心输出量监测 1、脉搏轮廓温度稀释连续心输出量测定（PiCCO,Pulse indicator continous cardia
9、c output）是将跨肺热稀释心排血量技术与动脉脉搏轮廓分析连续心排血量相结合，利用连续动脉压同时测定的经肺温度稀释心排血量，来矫正脉搏波轮廓分析中的每个患者主动脉顺应性函数 PiCCO测定参数测定参数 2、超声心排血量监测、超声心排血量监测(USCOM,Ultrasonic Cardiac Output Monitor)3、心阻抗血流图（心阻抗血流图（ICG：Impedance CardioGraphy）Measured 心率（心率（Heart Rate）血压（血压（Non Invasive BP）心室加速指数（心室加速指数（Acceleration Index）胸腔内液体含量（胸腔内液体
10、含量（Thoracic Fluid Content）预射血指数（预射血指数（Pre-Ejection Time）左心室射血时间（左心室射血时间（LV Ejection Time）Calculated 每搏量每搏量/指数指数(Stroke Volume/Index)心排量心排量/指数（指数（Cardiac Output/Index）体循环阻力（体循环阻力（SVR/SVRI）左室做功量左室做功量（LCW/LCWI）时间比率（时间比率（Systolic Time Ratio）射血时间比率（射血时间比率（Ejection Time Ratio）当广泛的肺水肿、胸腔积液、胸壁水肿等当广泛的肺水肿、胸腔积
11、液、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使胸部基础阻抗增晶体液浸渗情况严重，使胸部基础阻抗增大时，大时，COCO、SVSV等心排量相关参数绝对值较等心排量相关参数绝对值较不可靠，只可用于动态观察。不可靠，只可用于动态观察。射血分数监测射血分数监测 1、超声心动图超声心动图（UCG）：是应用超声波）：是应用超声波来检查心脏和大血管解剖结构及血流情况来检查心脏和大血管解剖结构及血流情况的重要检查，适用于检测和诊断心脏瓣膜的重要检查，适用于检测和诊断心脏瓣膜病变、心腔内异常通道（房病变、心腔内异常通道（房/室间隔缺损）室间隔缺损）、心肌病变、心腔内异物、主动脉根部或、心肌病变、心腔内异物、主动脉根部或肺动
12、脉近端异常，以及评价心功能等。肺动脉近端异常，以及评价心功能等。注意对心肌运动的描述：注意对心肌运动的描述：节段性室壁节段性室壁运动异常、射血分数运动异常、射血分数 2、经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)有效评估心脏充盈的程度有效评估心脏充盈的程度 帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能 发现新发或者加重的心肌缺血部位发现新发或者加重的心肌缺血部位 心输出量（心输出量（CO)每搏量每搏量 (SV)矫正的流速时间（矫正的流速时间（FTc，corrected flow time)依心率矫正的收缩期血流时间依心率矫正的收缩期血流时间 峰流速（峰流速（PV，peak
13、velocity）分钟传送距离分钟传送距离(MD,minute distance)心率（心率（HR，heart rate)心肌功能监测心肌功能监测 核素血管造影核素血管造影 核磁共振核磁共振 CT 氧供需平衡监测氧供需平衡监测 1、混合静脉血氧饱和度（、混合静脉血氧饱和度（SVO2）2、氧输送和氧消耗（、氧输送和氧消耗（DO2，VO2）相关实验室检测指标相关实验室检测指标 1、动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH(pHi)及血乳酸在循环血容量和组织灌注不及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测足时需及时进行动脉血气监测 2、血红蛋白血红蛋白(Hb
14、)和红细胞压积和红细胞压积(Hct)遇到遇到术中出血量较多或液体转移量较大时术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白，应监测血红蛋白含量重视含量重视术中动脉血气术中动脉血气的常规监测，大手术应常规测定的常规监测，大手术应常规测定 Hb 和和 Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平的建议。水平的建议。3、凝血功能凝血功能 大量大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶
15、原时间血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部、活化部分凝血活酶时间分凝血活酶时间(aPTT)、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)、血栓弹性描记图、血栓弹性描记图(TEG)或或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。凝血和血小板功能分析。监测目的监测目的 结合临床背景，解释测定结果结合临床背景，解释测定结果 需要治疗的是病人，而非参数需要治疗的是病人，而非参数 参数依治疗的动态变化和反应比参数绝参数依治疗的动态变化和反应比参数绝对值更重要对值更重要 测量、治疗、再测量，指导液体补充测量、治疗、再测量，指导液体补充 结合监测结果，早期发现休克结合监测结果，早期发现休克 a 级 应该维持患
16、者的血压正常(证据水平：A)；确保血压仅是一种手段，维持组织灌注是目的（证据水平：C）。b 级 既往有过心脏病，而目前临床情况稳定的病人，尚未有明确证据显示经食道超声(TEE)是必须常规的监测项目(证据水平：C)。级 复杂大手术的麻醉期间推荐连续有创血压监测(证据水平：B)。a 级 麻醉手术期间连续中心静脉压监测是合理的（证据水平：C）。心脏手术和心脏疾病患者麻醉手术期间 CO 监测是有益的(证 据水平：B)。2014年年12月的月的Intensive Care Medicine杂志发表了欧洲危重病医学会有关休克杂志发表了欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新共识及血流动力学监测的新共识 共识中重要的推荐意见共识中重要的推荐意见 2006年与年与2014年共识有关血流动年共识有关血流动力学监测的主要区别力学监测的主要区别 感谢大家的努力学习感谢大家的努力学习
