1、 血液净化专业的热点问题血液净化专业的热点问题 长沙市中心医院长沙市中心医院 刘峻刘峻 20162016年年1212月月2 2日日国家卫计委国家卫计委发布了发布了关于印发血液透析中心关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知基本标准和管理规范（试行）的通知。二、血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立二、血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由省级及以上卫法人单位，独立承担相应法律责任，由省级及以上卫生行政部门设置审批。生行政部门设置审批。五、鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，建立五、鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，建立规范化、标准化的
2、管理与服务模式。对拟开办集团化、规范化、标准化的管理与服务模式。对拟开办集团化、连锁化血液透析中心的申请主体，可以优先设置审批。连锁化血液透析中心的申请主体，可以优先设置审批。资本的春天资本的春天 中国血透市场规模逾千亿，投资门槛的降低，资本的逐利性将使中国血透市场规模逾千亿，投资门槛的降低，资本的逐利性将使得大量资金涌向血液净化产业，挤占公立医院市场。得大量资金涌向血液净化产业，挤占公立医院市场。新华医疗器械股份：新华医疗器械股份：20142014年年1010-1212月投资月投资1320013200万元人民币在山东、万元人民币在山东、河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析
3、河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析管理服务，计划到管理服务，计划到20202020年，公司血液透析产品线整体营收规模在年，公司血液透析产品线整体营收规模在1010亿元以上。亿元以上。宝莱特宝莱特:计划计划打造打造A A股血透龙头企业，公司拟股血透龙头企业，公司拟20162016年完成年完成5 5家医院家医院的并购重组谈判，建成的并购重组谈判，建成1 1-2 2家以血透为主的肾病样板医院，建立家以血透为主的肾病样板医院，建立5 5家以上的“院中院”模式的血透中心，完成家以上的“院中院”模式的血透中心，完成1010家以上的血透中心家以上的血透中心投放。投放。资本的春天资本的春
4、天 20162016年年1010月月2525日，国务院印发了日，国务院印发了健康中国健康中国20302030规划规划纲要纲要，明确指出创新医务人员使用，积极探索医师明确指出创新医务人员使用，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。集团。这是自由执业第一次写进国字号的文件，也是医生集这是自由执业第一次写进国字号的文件，也是医生集团第一次写进国字号的文件。团第一次写进国字号的文件。医生集团医生集团 医生集团又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”，由医生集团又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”，由多个医生团队组成的联盟或
5、者组织机构，英文名为“多个医生团队组成的联盟或者组织机构，英文名为“Medical Medical GroupGroup”。”。一般是独立法人机构，以股份制形式运作。一般是独立法人机构，以股份制形式运作。医生集团的本质是医生执业方式之一医生集团的本质是医生执业方式之一团体执业（团体执业（medical medical group practicegroup practice），这是相对于独立执业（），这是相对于独立执业（independent independent practitionerpractitioner）来说的。在团体执业下，两三个医生结合起来）来说的。在团体执业下，两三个医生结合
6、起来就可以团体执业，团体执业的特点是他们共享彼此的收入，共就可以团体执业，团体执业的特点是他们共享彼此的收入，共同承担损失，共享设施设备，这是一个同进共退的执业团队。同承担损失，共享设施设备，这是一个同进共退的执业团队。医生集团医生集团 医生团体执业的开创者是医生团体执业的开创者是梅奥诊所梅奥诊所。18631863年，年，Dr.William Worrall Mayo Dr.William Worrall Mayo 在在RochesterRochester创办了梅奥诊所，他的两个儿子创办了梅奥诊所，他的两个儿子William James Mayo William James Mayo 和和Ch
7、arles Charles Horace MayoHorace Mayo分别于分别于18831883年和年和18881888年加入执业团队。之后，梅奥家族这三位医年加入执业团队。之后，梅奥家族这三位医生邀请其他医生、科学研究者加入了梅奥诊所，并建立了美国第一家私人性生邀请其他医生、科学研究者加入了梅奥诊所，并建立了美国第一家私人性质的团体执业组织。质的团体执业组织。梅奥历史资料显示，一开始，梅奥诊所的团体执业并不被社会认可，但随着梅奥历史资料显示，一开始，梅奥诊所的团体执业并不被社会认可，但随着执业方式优势显现，团体执业逐渐被接受。这种由梅奥家族创立的团体执业执业方式优势显现，团体执业逐渐被接
8、受。这种由梅奥家族创立的团体执业逐渐成为医生主流的执业方式。逐渐成为医生主流的执业方式。据统计据统计20122012年美国仅有年美国仅有5.6%5.6%的医生直接受雇于医院，高达的医生直接受雇于医院，高达83%83%的医生则加入医的医生则加入医生集团。全美约有生集团。全美约有28.4328.43万个医生执业团体。万个医生执业团体。梅奥诊所、克利夫兰诊所、凯撒医疗集团虽然是诊所起家，但最后发展了医梅奥诊所、克利夫兰诊所、凯撒医疗集团虽然是诊所起家，但最后发展了医生集团，成为现在强大的医疗中心。生集团，成为现在强大的医疗中心。医生集团医生集团 张强医生集团：张强医生集团：成立于成立于2014201
9、4年年7 7月月1 1日，属中国大陆首家跨专科医生集团，日，属中国大陆首家跨专科医生集团，创始人为血管外科专家张强。在北京和睦家医院、上海国际医学中心设创始人为血管外科专家张强。在北京和睦家医院、上海国际医学中心设有行政总部。有行政总部。20162016年初，顺利完成从跨专科到血管专科的转型，成为国年初，顺利完成从跨专科到血管专科的转型，成为国内首家血管外科医生集团。内首家血管外科医生集团。冬雷脑科医生集团：冬雷脑科医生集团：于于20152015年年9 9月成立，带头人宋冬雷医生原是复旦大学月成立，带头人宋冬雷医生原是复旦大学附属华山医院神经外科教授，附属华山医院神经外科教授，20132013
10、年选择自由执业。年选择自由执业。仁雨医生集团：仁雨医生集团：20162016年年5 5月月1717日宣告成立，标志着中国第一个介入医生集日宣告成立，标志着中国第一个介入医生集团成立，同时是湖南第一个医生集团成立。主要由全国省级三甲医院的团成立，同时是湖南第一个医生集团成立。主要由全国省级三甲医院的介入专家团队组成，同时吸纳少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、颌介入专家团队组成，同时吸纳少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、颌面整形外科等专家加盟。面整形外科等专家加盟。伍琨医生集团伍琨医生集团：成立时间不详，专注血液透析患者并发症，如继发性甲成立时间不详，专注血液透析患者并发症，如继发性甲旁亢手术治疗
11、、血管通路的建立与维护、肾移植。旁亢手术治疗、血管通路的建立与维护、肾移植。据不完全统计，截止目前，国内已经组建起据不完全统计，截止目前，国内已经组建起3030余个医生集团。余个医生集团。医生集团在中国医生集团在中国 体制外医生集团模式：体制外医生集团模式：医生完全脱离体制，全职自由执业，加入医生集医生完全脱离体制，全职自由执业，加入医生集团必须是成熟专家或团队。医生加入医生集团后，由医生集团负责联系团必须是成熟专家或团队。医生加入医生集团后，由医生集团负责联系对口执业医院（以私立医院为主）或医生集团下属的手术中心行医对口执业医院（以私立医院为主）或医生集团下属的手术中心行医。体制内医生集团模
12、式：体制内医生集团模式：医生不离开医院的情况下，在工作之余采取医生医生不离开医院的情况下，在工作之余采取医生多点执业的模式加入医生集团。由医生集团根据医生所长在医生集团实多点执业的模式加入医生集团。由医生集团根据医生所长在医生集团实行组团、排班上岗。由医生集团为签约医生提供对口执业医院（以基层行组团、排班上岗。由医生集团为签约医生提供对口执业医院（以基层公立医院和高端私立医院为主）开展医疗服务。公立医院和高端私立医院为主）开展医疗服务。移动医生集团模式：移动医生集团模式：主要借助移动互联网技术，帮助医生集团实现跨地主要借助移动互联网技术，帮助医生集团实现跨地域、跨医院、跨科室协同合作，可以为医
13、生团队免费提供咨询，包括品域、跨医院、跨科室协同合作，可以为医生团队免费提供咨询，包括品牌传播、客户开发、服务运营、支付体系、法律风险控制等服务。牌传播、客户开发、服务运营、支付体系、法律风险控制等服务。医生集团在中国医生集团在中国 医生集团联盟医生集团联盟：20162016年年1212月月2525日在长沙成立海峡医生日在长沙成立海峡医生集团联盟，由十余个医生集团组成，包括集团联盟，由十余个医生集团组成，包括伍琨医生集伍琨医生集团、团、仁雨医生集团仁雨医生集团、万峰医生集团、台湾伟华医生集、万峰医生集团、台湾伟华医生集团、台湾首慎医疗集团、妙手肛肠医生集团、湘之雅团、台湾首慎医疗集团、妙手肛肠
14、医生集团、湘之雅医生集团等。医生集团等。伍琨教授被推举为本届伍琨教授被推举为本届联联盟主盟主席席。联合中国医院协会血液净化管理分会湖南血管通路学联合中国医院协会血液净化管理分会湖南血管通路学组举办了湖南血管通路学组年会、首届尿毒症甲旁亢组举办了湖南血管通路学组年会、首届尿毒症甲旁亢手术治疗研讨会高峰论坛。手术治疗研讨会高峰论坛。医生集团在中国医生集团在中国 血管通路血管通路 继发性甲旁亢手术治疗继发性甲旁亢手术治疗 血液净化相关热点问题血液净化相关热点问题 强调安全第一的理念，置管操作的水平，就是如何确保万强调安全第一的理念，置管操作的水平，就是如何确保万无一失无一失 术前术前B超探查、定位，
15、乃至实时引导；超探查、定位，乃至实时引导；术中心电监护，尤其在置入导丝导管时；术中心电监护，尤其在置入导丝导管时；术后常规正侧位胸片，了解导管位置；术后常规正侧位胸片，了解导管位置；高危出血患者严格按标记容量封管或枸橼酸封管；高危出血患者严格按标记容量封管或枸橼酸封管；长期导管长期导管撕脱鞘撕脱鞘插入插入2/3-3/4，不必全部插入，撕脱鞘直接在皮肤，不必全部插入，撕脱鞘直接在皮肤外撕开即可，忌在皮下撕扯。外撕开即可，忌在皮下撕扯。中心静脉置管中心静脉置管 误入动脉误入动脉 动静脉瘘形成动静脉瘘形成 心包填塞心包填塞 导管滑脱导管滑脱 置管严重并发症置管严重并发症 原因：原因：患者血压低，穿刺
16、后无压力反应；患者血压低，穿刺后无压力反应；从血液颜色上无法分辨动静脉血；从血液颜色上无法分辨动静脉血；穿透静脉后进入动脉。穿透静脉后进入动脉。预防：预防：严格执行操作规范；严格执行操作规范；无绝对把握不要放置扩张管；无绝对把握不要放置扩张管；超声引导下穿刺。超声引导下穿刺。误入动脉误入动脉 处理：处理：留置一周左右，待皮下隧道形成后，血压控制后直接拔管，留置一周左右，待皮下隧道形成后，血压控制后直接拔管，指压指压3030分钟，弹性绷带压迫。优点：费用低；缺点：有血肿形分钟，弹性绷带压迫。优点：费用低；缺点：有血肿形成，压迫气道风险。成，压迫气道风险。介入下拔管，安放血管支架。优点：安全；缺点：费用高，介入下拔管，安放血管支架。优点：安全；缺点：费用高，往往涉及医疗纠纷。往往涉及医疗纠纷。手术暴露动脉，做荷包缝合后拔管。优点：安全；缺点：血手术暴露动脉，做荷包缝合后拔管。优点：安全；缺点：血管位置深，手术难度大。管位置深，手术难度大。误入颈总动脉误入颈总动脉 患者患者XX,XX,女，女，CKD5CKD5期。入住怀化某医院，行右颈期。入住怀化某医院，行右颈内静脉置管，置入导管后发现误入动
