1、血 液 透 析 辽宁省中医院肾内科：王圣治辽宁省中医院肾内科：王圣治 定义定义 原理原理 装置装置 适应症适应症 禁忌症禁忌症 定义 利用半透膜原理利用半透膜原理 血液与透析液同时流过透析膜两侧血液与透析液同时流过透析膜两侧 膜两侧溶质梯度及水压梯度差膜两侧溶质梯度及水压梯度差 弥散、对流及吸附来弥散、对流及吸附来清除毒素清除毒素 通过超滤清除体内潴留的通过超滤清除体内潴留的过多水份过多水份 并能同时补充溶质，纠正电解质及酸并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。二 血液透析的原理 一 溶质的清除溶质的清除 (一一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运弥散：溶质依靠浓度梯度差进行
2、的转运称为弥散称为弥散。(二二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。力为膜两侧的水压差。(三三)吸附：吸附是指将溶质固定于膜上。吸附：吸附是指将溶质固定于膜上。二 血液透析的原理 二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为浓度侧移动，这称为渗透渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为向压力低侧移动，这称为超滤超滤。血透清除水的过程中，两种方式均存在
3、，血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差但因透析机产生的跨膜压力差(跨膜压跨膜压)远远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为认为血透清除的机制为超滤超滤。三 血液透析装置 血液透析装置主要包括：血液透析装置主要包括：水处理系统，水处理系统，透析液，透析液，透析机，透析机，透析器。透析器。三 血液透析装置 一、水处理系统 砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙阳离子交换树脂：清除水中钙、镁镁、铁离子铁离子。活性炭：吸附游离氯活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小
4、氯胺及部分分子量小于于200200 300300d d的非离子有机溶质的非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒落的细颗粒。反渗机：水处理系统的最后屏障反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗通过反渗膜滤过化学物质膜滤过化学物质，微生物及胶体物质微生物及胶体物质。三 血液透析装置 二二、透析液透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种
5、阳离子，相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液 三 血液透析装置 三三、透析机透析机 血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：1.透析液供给系统透析液供给系统 2.血循环控制系统血循环控制系统 3.控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统 三 血液透析装置.三 血液透析装置 透析器 透析器是血透的心脏部件透析器是血透的心脏部件，它的性它的性能决定透析效果能决定透析效果。透析器由透析膜及其支撑结构组成透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析
6、液在透析膜两侧反向流动血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换借由膜孔完成溶质和水的交换。三 血液透析装置 四、透析器 透析器按构形分为管型透析器按构形分为管型，平板型和空心纤平板型和空心纤维型维型。目前普遍使用的是目前普遍使用的是空心纤维型空心纤维型，其由数以其由数以千计的空心纤维捆成一束千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内血液由空心纤维内经过经过，透析液以相反方向在纤维外流动透析液以相反方向在纤维外流动。聚砜膜聚砜膜(PS)PS)，聚丙烯睛膜聚丙烯睛膜(PAN)PAN)等等 三 血液透析装置.四 血管通路
7、 建立合适的血管通路是进行血透的建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：下条件：血流量达血流量达100300100300ml/minml/min；可反复使用，操作简便且对患者可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；日常生活影响较小；安全，不易发生出血、血栓、感安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。染等，心血管稳定性好。四 血管通路 一、临时血管通路一、临时血管通路 (一一)外瘘外瘘 (二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉 (三三)静脉留置导管静脉留置导管 二二、永久性血管通路永久性血管通路 (一一)动动-静脉内瘘：最
8、安全静脉内瘘：最安全，应用时间最长应用时间最长，范围最范围最广的血管通路广的血管通路。(二二)血管移植血管移植 。四 血管通路.五 抗凝 需要明确的是，目前尚无理想的抗需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。方式。六 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(ARF)ARF)进行血透的主要目是：进行血透的主要目是：1.1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸
9、碱失衡；3.3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。六 急性肾衰的血透治疗 一一、急性肾衰的透析指征急性肾衰的透析指征 少尿少尿，无尿超过无尿超过2424 4848小时：小时：血尿素氮血尿素氮 2828.5656mmol/Lmmol/L或每天上升或每天上升 9 9mmol/Lmmol/L；血肌血肌酐酐 530530.4 4mol/Lmol/L；血钾血钾 6 6mmol/Lmmol/L；HCOHCO3 31010mmol/Lmmol/L；尿毒症症状；尿毒症症状；有液体有液体潴留或充血性心衰表现潴留或充血性心衰表现。在下列情况下应行紧
10、急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/LK+7mmol/L；COCO2 2CP15mmol/LCP15mmol/L；血血PH7.25PH7.25；血尿素氮血尿素氮5454mmol/Lmmol/L；血肌酐血肌酐884884mol/Lmol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 一一、CRFCRF透析指征透析指征 关于关于CRFCRF血透指征尚无统一标准血透指征尚无统一标准，依照我依照我国经济条件国经济条件，目前多主张肌酐清除率为目前多主张肌酐清除率为1010ml/minml/min左右时开始维持性血透左右时开始维持性血透。其它参其它参考指标有：考指标有：血尿素氮血
11、尿素氮 2828.6 6mmol/Lmmol/L；血血肌酐肌酐 707707.2 2mol/Lmol/L；有高钾血症；有高钾血症；有有代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有尿毒症症状；有水钠有水钠潴留；潴留；有有CRFCRF并发症如贫血并发症如贫血、心包炎心包炎、高高血压血压、骨病骨病、中枢及周围神经病变等中枢及周围神经病变等。相对禁相对禁 忌忌 症症 1 1.休克或收缩压于休克或收缩压于8080mmHgmmHg者者。2 2.有严重出血或出血倾向者有严重出血或出血倾向者。3 3.严重心肺功能不全包括心律失常严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功心肌功能不全或严重冠心病者能不全或严重冠心病者
12、。4 4.严重感染如败血症或有血源性传染病者严重感染如败血症或有血源性传染病者 5 5.不合作的病人不合作的病人。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 二二、透析前处理透析前处理 CRFCRF患者的血透是终身替代疗法患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患医生应帮助患者及其家属做好各方面的准备工作者及其家属做好各方面的准备工作，包括：包括：1 1.了解患者病情了解患者病情，身体状况及各系统机能身体状况及各系统机能，制定制定合理的血透计划合理的血透计划。2 2.治疗治疗CRFCRF并发症如高血压并发症如高血压、心衰心衰、感染等感染等，改改善患者一般情况善患者一般情况，并建立血管通路并建立血管通路。3 3.
13、向患者及家属进行宣教向患者及家属进行宣教，使其对使其对CRFCRF及血透有及血透有充分了解充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗配合医务人员治疗。充分性充分性 干体重干体重 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 三、血液透析充分性 血透的充分与否关系到血透患者的生活血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时间质量与存活时间，是制定血透方案的主要是制定血透方案的主要依据依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除使血中毒素清除适量适量，并在透
14、析间期保持低水平并在透析间期保持低水平。血透的充分性评估包括三个方面：小分血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。子溶质，中大分子溶质和水的清除。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(三三)水分的清除评估水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，临床评估包括：者在体液正常、稳定状态下的体重，临床评估包括：无浮肿；无浮肿；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；血压正常血压正常(肾素依赖性高血压患者除外肾素依赖性高血压患者除外)；患者感到舒适。患者感到舒适。干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。后水潴留或低血压。九 血透常用及相关技术 一一、可调钠透析可调钠透析 二二、单纯超滤与序贯透析单纯超滤与序贯透析 三三、血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过 四四、血液灌注血液灌注 五五、CRRT 谢 谢！
