1、血液透析病人心血管血液透析病人心血管 并发症及对策并发症及对策 姜书宁 大连医科大学第二临床学院大连医科大学第二临床学院 肾内科肾内科 一、概述一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策五、血透心血管并发症的对策 概概 述述 随着透析技术的发展随着透析技术的发展,血液透析在治疗血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少尿毒症过程中出现的并发症已明显减少,但但是心血管并症发生率仍较高是心血管并症发生率仍较高,也是
2、造成透析也是造成透析患者死亡的主要原因。患者死亡的主要原因。慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。亡率要比普通人群高得多。透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率 53%53%47%47%心血管心血管并发症并发症其他其他EDTA2003数据数据 43%43%57%57%心血管疾病心血管疾病其他原因其他原
3、因透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率 1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）37%37%63%63%心血管疾病心血管疾病其他原因其他原因透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率 日本日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：年新透析病人死亡原因分析。总数：2602 透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率 69%69%31%31%心血管心血管并发症并发症其他其他北大一院北大一
4、院1987年年 62%62%38%38%心血管心血管并发症并发症其他其他北大一院北大一院1992年年 高龄高龄HD患者死亡原因患者死亡原因 死亡原因死亡原因 n%心力衰竭心力衰竭 各种感染各种感染 心肌梗塞心肌梗塞 全身衰竭全身衰竭 休克休克 脑血管病脑血管病 消化道出血消化道出血 缺血性肠炎缺血性肠炎 心包炎心包炎 高钾血症高钾血症 恶性肿瘤恶性肿瘤 肠梗阻肠梗阻 自杀自杀 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 猝死猝死 胸腔内出血胸腔内出血 自动终止自动终止HD 肝功能衰竭肝功能衰竭 外伤性硬膜外出血外伤性硬膜外出血 原因不明原因不明 41 18 9 9 7 6 5 5 5 4 3 2 1 1 1 1 1
5、 4 32.28 14.17 7.09 7.09 5.51 4.72 3.94 3.94 3.15 2.36 2.36 1.57 0.79 0.79 0.79 0.79 0.79 3.15 合计合计 127 100 赵久阳等。赵久阳等。肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-328 早期死亡组与长期存活组死亡原因早期死亡组与长期存活组死亡原因 早期死亡组（早期死亡组（n=26）长期存活组（长期存活组（n=20）死亡原因死亡原因 N （%）死亡原因死亡原因 N （%）心血管病心血管病 缺血性肠炎缺血性肠炎 休克休克 肺炎肺炎 消化道出血消化道出血 肝功能衰
6、竭肝功能衰竭 肠梗阻肠梗阻 高钾血症高钾血症 脑出血脑出血 12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病心血管病 肺炎肺炎 消化道出血消化道出血 高钾血症高钾血症 腹膜炎腹膜炎 恶液质恶液质 肠梗阻肠梗阻 恶性肿瘤恶性肿瘤 脑出血脑出血 猝死猝死 原因不明原因不明 6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）赵久阳等。赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透
7、析肾移植杂志，的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-328 一、概述一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的防治五、血透心血管并发症的防治 二、血液透析病人的主要心血管并发症二、血液透析病人的主要心血管并发症 血压异常（低血压、高血压）血压异常（低血压、高血压）左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）
8、心律失常心律失常 心脏功能衰竭心脏功能衰竭 猝死猝死 心包炎及心内膜炎心包炎及心内膜炎 20%20%8%8%9%9%12%12%46%46%5%5%急性心梗急性心梗动脉硬化性心脏动脉硬化性心脏病病心肌病心肌病心律失常心律失常心脏骤停心脏骤停其他心脏病其他心脏病1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）缺血性心脏病缺血性心脏病 加拿大的研究报告指出：每年有加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后的患者在开始透析后 因患心梗或心
9、绞痛住院。因患心梗或心绞痛住院。0 05 51010151520202525303035351 12 23 34 45 5缺血性心脏病缺血性心脏病 0 012%12%0 00.020.020.040.040.060.060.080.080.10.10.120.12透析开始时透析开始时41个月后41个月后另一报告指出，另一报告指出，1组组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月个月后，有后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。缺血性心脏病缺血性心脏病 19911993年的统计年的统计显示：每显示：每100名名P
10、D病人有病人有31.5人死人死于急性心于急性心梗，而梗，而HD病人则有病人则有24.8人。人。68.568.575.275.231.531.524.824.80 02020404060608080100100120120PD患者PD患者HD患者HD患者急性心梗死亡急性心梗死亡 Bloembergen WE,Port FK,Mauger EA.A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191
11、 缺血性心脏病缺血性心脏病 在美国对在美国对3万名多长期万名多长期透析病人作透析病人作统计，患急统计，患急性心肌梗塞性心肌梗塞的病人，第的病人，第一年的死亡一年的死亡率为率为59%，第二年是第二年是73%，第五，第五年为年为90%。59%59%73%73%90%90%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%第一年第一年第二年第二年第五年第五年左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在开始透析的在开始透析的病人中，病人中，主要主要的心脏异常是的心脏异常是左心室肥厚左心室肥厚，在这
12、些患者中在这些患者中有左心室肥厚有左心室肥厚者约者约75%。75%75%25%25%左心室肥厚左心室肥厚其他其他Robert N,Patick S,Partfrey,et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy,morbidity and mortality in end stage renal disease.Kidney Int,1996,49:1379-1385 包括高血压、水负荷过多、贫血包括高血压、水负荷过多、贫血 缺血性心脏病、动静脉内瘘缺血性心脏病、动静脉内瘘 心肌钙化、尿毒症及系统性疾病心肌钙化、尿毒症及系统性疾病 左室扩张、
13、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在透析患者中在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。患者死亡的因素。透析透析患者患者发生发生左室左室肥厚肥厚和左和左室功室功能不能不全的全的潜在潜在性因性因素素 心律失常心律失常 左室肥厚或缺血左室肥厚或缺血性心脏病、透析性心脏病、透析过程中一些离子过程中一些离子浓度波动、低氧浓度波动、低氧血症、钙化性心血症、钙化性心肌病、高磷血症肌病、高磷血症 心脏传导系统心脏传导系统 自限性室性心动过速自限性室性心动过速 房颤和频发室早房颤和频发室早 在血液透析或血液滤过过程中，早
14、搏发生率约为在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别，特别易发生于治疗的最后易发生于治疗的最后2小时。小时。79%的血透病人在的血透病人在HD第第3-5个小个小时或透析后出现室性心律失常。时或透析后出现室性心律失常。心脏功能衰竭心脏功能衰竭 对终末期肾病患者研究发现：对终末期肾病患者研究发现：心功能衰竭是多见和致命的。心功能衰竭是多见和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。HD后出现心衰者，存活期为后出现心衰者，存活期为1
15、8个月。个月。心脏功能衰竭心脏功能衰竭 0 026%26%0 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.3透析开始时透析开始时41个月后41个月后加拿大资料原无心衰而透析加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有个月后出现心衰者有26%，年发病率为，年发病率为7.6%猝死猝死 42%42%58%58%心血管心血管疾病疾病其他 其他 根据美国肾脏数据系统（根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约）大约42%的透析患者死于原发的心血的透析患者死于原发的心血管疾病，管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。与心跳骤停和心律失常有关。22%22%78%78
16、%心跳骤停心跳骤停、心律失、心律失常常其他其他HD患者死亡原因患者死亡原因 HD患者心血管死亡组成患者心血管死亡组成 猝死猝死 USRDS的数据：在的数据：在283015例例HD死亡病人中，死亡病人中，128861例死于心例死于心脏病，脏病，45940例为猝死例为猝死 15415415415482921829214594045940HD死亡病人HD死亡病人猝死猝死其他心血管疾病 其他心血管疾病 其他原因其他原因猝死猝死 冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。患者，分别易于在星期一、二死亡。因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。较长）血容量和血钾的蓄积有关。心包炎心包炎 1.尿毒症心包炎尿毒症心包炎 指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性症患者紧急
