1、血管炎诊治新策略血管炎诊治新策略 皮肤皮肤 血管炎血管炎 血管炎是一组以血管坏死和炎症血管坏死和炎症为主要病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险 肾肾 肺肺 五官五官 血管血管 神经神经 Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.大动脉炎大动脉炎(TAK)巨细胞性血管炎（巨细胞性血管炎（GCA)GCA)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA）肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎（Wegeners）（）（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（C
2、hurgChurg-StraussStrauss）（）（EGPA)EGPA)结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PANPAN）川崎病（川崎病（KDKD）冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CVCV）IgAIgA的血管炎（过敏性紫癜）（的血管炎（过敏性紫癜）（IgAVIgAV）低补体血症荨麻疹性血管炎（抗低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1qC1q血管炎）（血管炎）（HUVHUV）抗肾小球基底膜（抗抗肾小球基底膜（抗-GBMGBM）病）病 Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.2012年年EULAR 系统性血管炎分类系统性血管炎分类 大血管血管炎（大血管血管炎（
3、LVV）大动脉炎（大动脉炎（TAK）、）、巨细胞（颞）动脉炎（巨细胞（颞）动脉炎（GCA）中等血管血管炎（中等血管血管炎（MVV）结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）、）、川崎病（川崎病（KD）小血管血管炎（小血管血管炎（SVV）ANCA相关（相关（AAV）肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）（）（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（）（EGPA)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPA）免疫复合物介导（免疫复合物介导（SVV)IgA的血管炎（过敏性紫癜）（的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV）冷球蛋白血症性血管炎（
4、冷球蛋白血症性血管炎（CV）低补体荨麻疹性血管炎（抗低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（血管炎）（HUV）抗肾小球基底膜病（抗抗肾小球基底膜病（抗-GBM）变异性多血管炎（变异性多血管炎（VVV）Cogan病（病（CS）、白塞病（）、白塞病（BD）单一脏器血管炎（单一脏器血管炎（SOV）皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等 系统性疾病相关血管炎系统性疾病相关血管炎 RA、SLE、结节病等、结节病等 可能病因相关血管炎可能病因相关血管炎 HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等、梅毒、药物、肿瘤等 Arthritis Rheum.20
5、13 Jan;65(1):1-11.大、中及小血管受累的血管炎大、中及小血管受累的血管炎典型临床表现典型临床表现 血管炎新分类特点血管炎新分类特点 Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.应考虑系统性血管炎的情况应考虑系统性血管炎的情况 环境 基因 年龄、性别、种族 病因不清，复杂多样；多种因素的作用导致血管炎症及坏死 1.多细胞介导的免疫反应多细胞介导的免疫反应：Mo、CD4+/CD8+T细胞、NK细胞以及粒细胞等；2.TollToll样受体以及样受体以及DCsDCs在固有免疫系统以及调节免疫系统作用中起桥梁作用；3.Th17Th17细胞细胞在大血管炎症中起主
6、要作用；4.抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体在TA的发病中发挥一定作用。Autoimmun Rev.2011 Nov;11(1):61-7.大动脉炎大动脉炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 N Engl J Med.2014 Mar 6;370(10):921-31.腺苷脱氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）单基因隐匿性突变或者缺失导致结节性多动脉炎的发生 ANCA相关性血管炎相关性血管炎 Am J Kidney Dis.2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther.2013 Oct 24;15(5):R161.基因：基因：HLA-DP
7、、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ 细胞：细胞：B细胞、CD4+细胞以及Th17细胞 免疫分子：免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等 白塞病（白塞病（BD）Ann Rheum Dis.2013 Sep 1;72(9):1510-6.GIMAP是白塞病新的易感位点，通过参与T细胞的存活及失常在BD发病中发挥作用 大动脉炎大动脉炎 （Takayasu Arteritis,TA)Takayasu Arteritis,TA)大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或或其主要分支。一般患者起病年龄小于其主
8、要分支。一般患者起病年龄小于50岁岁 19901990年美国风湿病学会分类标准年美国风湿病学会分类标准 符合符合3 3条或条或3 3条可以诊断条可以诊断 治疗选择治疗选择 国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治性TA Rheumatology(Oxford).2014 Mar 7.Epub ahead of print 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 （Giant cell arteritis,GCA)动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或其主要分支,好发于颈动脉和椎动脉的分支，常涉及颞动脉。患者通常在50岁以上，通常与风湿性多肌痛相关 GCA分类标准分类标准 符合符合3条可以诊断条可以诊
9、断 一项为期10周的多中心、双盲的随机对照研究发现：加用阿达木单抗并不增加GCA患者的缓解率 Ann Rheum Dis.2013 Jul 29.荟萃分析发现：在GCA治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫制剂治疗方案并不优于并不优于激素单药治疗。Clin Rheumatol(2014)33:227236 结节性多动脉炎结节性多动脉炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎 或小动脉、毛细血管或小静脉的与ANCA无关的血管炎 上述上述10条中至少有条中至少有3条阳性者可考虑为条阳性者可考虑为PAN 19901990年年ACRACR的分类标准的分类
10、标准 网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89 肾动脉造影显示：不连续的灌注，动脉狭窄，截流和微动脉瘤（箭头）。Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89 治疗治疗 诱导缓解期：诱导缓解期：激素：甲泼尼龙激素：甲泼尼龙1000mg/d,3天，激素（天，激素（1mg/kg/d）CTX:2mg/kg.d 或或0.6g/m2，每月一次；每月一次；6-12月月 维持期：维持期：（10mg/d）Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89 HBVHBV
11、相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质激素激素+血浆交换血浆交换+抗病毒治疗抗病毒治疗 ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎（AASV)AASV)坏死性血管炎，很少或无免疫沉积物，主要影响小血管（即毛细血管，小静脉，动脉和小动脉），与髓过氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相关性。不是所有的患者都有ANCA阳性。肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）（）（Wegeners）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulo
12、matosis with polyangiitis，EGPA）（）（Churg-Strauss）显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis；MPA）ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体 AAV新的生物标志物新的生物标志物 Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol.2014 Mar;25(3):455-63.J Am Soc Nephrol.2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep.2013 Oct;15(10):363.AASV临床表现临床表现 GPA MPA EGPA
13、 ANCA 80%-90%，90%anti-PR3 50%-70%，80%anti-MPO 35-45%，75%anti-MPO 耳鼻喉 80%-90%，血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡 20%-30%，口溃疡，鼻窦炎 50%-80%过敏性鼻炎、息肉 肺 50%-80%，肺浸润，结节，肺泡出血 20-60%，肺浸润，肺泡出血，胸膜炎 96%-100%，哮喘，一过性肺浸润，肾脏 50%-80%，少数有肉芽肿 90%-100%15%-40%心脏 10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死 10%-20%，心包炎 20%-45%，心包炎，心肌病 外周神经 10%-50%，多发单神经病 15%-60%，多发单神经病
14、 70%，多发单神经病 中枢神经 10%，脑神经病变、占位，脑膜炎 10%，脑缺血 15%，中枢神经系统受累 关节 50%-80%30%-70%35%-60%皮肤 30%-60%40%-70%50%-80%眼 30%-60%20%-30%10%EO升高 很少 没有 90%-100%Joint bone spine 2007;74:427-435 Ann Rheum Dis.2013;72(6):1003-10.评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度 AASVAASV诊断明确诊断明确 局部型局部型/早期早期SCr150umol/LSCr150umol/L 全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr50
15、0umol/LSCr500umol/LSCr500umol/L Pred+MTX/CTXPred+MTX/CTX Pred+CTXPred+CTX Pred+CTX+Pred+CTX+血浆臵换血浆臵换 缓解缓解 换用换用AZA/MTXAZA/MTX BSR/BHPR关于AASV的治疗指南-2007 AASV治疗进展 Rheumatology 2014;53:532-539,Arthritis Res Ther.2013 Sep 24;15(5):R133.Clinical journal of the American Society of Nephrology:CJASN 2014 Mar
16、对于重度对于重度ANCAANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg/m2375mg/m2，4 4周）诱周）诱导缓解的疗效导缓解的疗效不劣于不劣于传统免疫抑制（传统免疫抑制（CTX3CTX3-6 6月）；序贯月）；序贯AZA12AZA12-1515维持治疗维持治疗 除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者白细胞减少和肺炎的发生率低于白细胞减少和肺炎的发生率低于接接受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。N Engl J Med 2013;369:417-27.白塞病白塞病 (Behcets Disease，BD)可累及动脉或静脉可累及动脉或静脉 复发性口腔和复发性口腔和/或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、关节、胃肠道和关节、胃肠道和/或中枢神经系统的炎症性病变或中枢神经系统的炎症性病变 小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会发生。发生。国际白塞病研究小组分
