1、在全市基金监管会议上的交流发言各位领导、同志们：春风温暖风光旖旎，非常快乐与各位领导、专家一起工作交流，下面根据会议安排，我向各位领导专家汇报一下我区的根本情况。自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚决维护好百姓“救命钱安全。一、开展稽核检查，实施普遍打击按照省市局部署，2023年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动、打击欺诈骗保“百日攻坚行动，采取日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全覆盖检查，确保检查活
2、动的深入开展。2023年，出动执法人员xx余人次，检查定点医药机构xx余户次，对全市近千家定点机构进行拉网式排查，全面摸清情况，处理xx家，暂停医保效劳xx家，解除医保协议xx家，直接追回医保基金xx万元，拒付xx余万元，配合市局对xx起转办线索进行了重点检查，公开曝光了xx起欺诈骗保典型案例。二、试点线上监管，推进精准打击按照省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门诊慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成效。一是推广互联网+线上稽核。研发了效劳管理、互联网+视频监控和人脸识别系统，先期在局部定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头和上线人脸识别系统
3、移动终端，实现了诊疗数据和效劳影像的实时比照、在线监控、动态管理，在终端就可以及时查看，自动保存视频录音，为线下稽核提供证据支撑。二是精准实施线下稽核。制定了整体管理方案，定位重点管理人群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛查医疗效劳信息，对各种数据指标进行分析预警。通过线上稽核，大数据分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手证据，实现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对2023至2023年该项目支出分别为xx万、xx万、xx万，2023年增幅xx%，2023年增幅为xx%，在人数绝对增长和待遇政策提高的情况下，首次出现支出负增长，管控效果显著。三、凝聚各
4、方力量，推动共同打击打击欺诈骗保不仅是医保部门的问题，工作中我们积极构建基金监管网格，引入第三方协作，注重与相关部门形成合力，凝聚各方力量共同参与维护基金安全。一上下沟通，构建基金监管网格。实行市、县、镇街三级联动，积极向上级局请求技术和政策支持；发挥属地镇级医保办公室职责，做好信息采集、检查配合等根底工作；建立干部职工包片挂点制度，划分监管网格，明确联络人，及时收集信息，落实反响问题。2023年，与市局联动检查定点机构xx余户次，配合查办国家局转办案件xx起，组织各镇街道对辖区内卫生室开展拉网式排查xx余户次，整理归纳各类基层问题xx余项，为下一步定点机构管理提供了第一手数据和根底信息支撑。
5、二左右互联，形成部门间执法合力。设立打击欺诈骗保联席会议制度，建立“一案多查、“一案多处制度，加强与各部门沟通协调，各成员单位互相支持，形成合力。召开了2023年度打击欺诈骗保联席会议，通报了2023年度打击欺诈骗保工作开展情况和典型案例，各部门一致认为我区医保部门打击力度大、成效显著；配合市监委、市局做好皮肤病医院违法违规案件查处，对xx起市场监管部门转交的违规案件，对立即进行相应处理，综合治理效果显著。三内外协作，引入第三方经办管理。试点引入第三方参与意外伤害监管，确定了按月核算、预留保证金、考核评价等一系列保障措施，确保基金支出安全有效。自2023年5月启动至今，受理审核居民意外伤害xx
6、余人次，赔付金额xx余万元，拒付xx余人次，拒付金额xx余万元，今我局实际投保仅xx余万元，直接节约基金支出约xx万元，节约了大量的人力、物力、财力，缩短了经办效劳时限，严肃了外伤合法给付，受到社会各界的一致肯定。四、构建监管体系，坚持持续打击一落实协议管理，严把基金支出关口。细化医疗效劳协议内容，完善退出机制，健全医保基金总额预算方法，推行以按病种、人头、床日付费等多系数挂钩的复合式医保支付方式，明确岗位责任及风险防控机制，完善重大医保基金支出集体决策制度。2023年，经岗位风险排查，追回我市第一例医疗救助资金xx万余元，对无法正常提供效劳的xx家协议机构，及时终止效劳协议；对新申请纳入医保
7、的xx家机构进行了实地评估，考核定点医药机构xx家，拒付预留保证金xx余万元。二加强舆论宣传，营造良好社会气氛。及时启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，先后20余次组织定点医药机构负责人现场观看打击欺诈骗保宣传片、通报典型案例、组织交流座谈，公布了举报，完善了举报奖励实施方法，印发了医疗保障基金社会义务监督员管理方法，鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，营造全社会共同维护的良好气氛。三完善监管体系，提升执法办案实效。理顺行政监管与经办机构协议管理关系,进行事权职责划分，促进行政监管和经办管理相互补充，形成合力，对医疗保障执法办案程序全面梳理，完善医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规那么、集体审议规那么等工作制度，提高了违法案件查办实效。打击欺诈骗保是一场持久战，虽然我区做了一些工作，但受政策法规、根底力量、技术设施等各方面因素影响，距离上级要求和群众期盼还有一定差距，尤其对照中央近期出台的关于深化医疗保障制度改革的意见，差距较为明显，今后我们需要加强和完善的地方还有许多。下一步我区医保局将深入贯彻中央和省市决策部署，因势利导、精准施策，全面加强医疗保障能力建设，创新基金监管方式，深入推进基金监管创新试点出成效、出经验、出亮点，积极构建覆盖城乡的经办效劳和监管体系，推动医疗保障基金监管协同发力，确保基金安全有效运行。
