1、TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY(TRALI)输血相关急性肺损伤 Case Report-TRALI in the perioperative periodJ.2014:239-43 34岁女性 前臵胎盘 14年前于全麻下行剖宫产术，平安度过围手术期 既往无心，肺相关疾病及并发症 Hb:93g/L 血型：O+，并输注了2u浓缩红细胞 凝血功能正常 三天后，因前臵胎盘行剖宫产术 术中 HR:98bpm,BP:120/80mmHg,SpO2:99%蛛网膜下腔阻滞：12mg 0.5%布比卡因，25g芬太尼 手术开始5min后，胎儿娩出 术中发现胎盘植入，行全
2、子宫切除术 持续出血，约1100ml，血流动力学不稳定，故行插管和机械通气 麻醉诱导：3min预吸氧，0.3mg/kg依托咪酯，0.9mg/kg罗库溴铵 血压维持：0.5ug/kg/min 去甲肾上腺素 麻醉维持：七氟烷，芬太尼，罗库溴铵 失血量：2000ml，尿量：200ml 入量：1000ml晶体液，4u浓缩红细胞和4u新鲜冰冻血浆 术后 转入ICU，机械通气，0.1mg/kg/h咪达唑仑，1g/kg/h芬太尼对症治疗 血压维持：0.1g/kg/min去甲肾上腺素 尿量：2ml/kg/h 输血结束后3h，HR:130bpm,T:40.6摄氏度伴大汗，并产生泡沫样液体分泌物 听诊：弥漫性水泡
3、音，SpO2:60%X线胸片示：双肺浸润影 动脉血气：pH7.23,PaCO2:38mmHg,PaO2:51mmHg,SaO2:85%,PEEP:10-15mmHg CVP:5cmH2O 排除了液体超负荷 UCG:心脏瓣膜功能正常，射血分数65%低氧血症加重，患者进展为多器官衰竭，术后第二天死亡 死因 过敏反应，中毒性休克 缺乏支气管痉挛，皮疹，寻麻疹等表现 吸入性肺炎 因快速麻醉诱导，气管插管后，无胃内容物反流误吸 急性溶血性输血反应 缺少血红蛋白尿和血红蛋白水平的下降 输血相关急性肺损伤 背景知识 1983年popovsky首次提出了TRALI(输血相关急性肺损伤）的概念，在此之前，人们归
4、之为肺高敏反应，非心源性肺水肿，肺白细胞凝集素反应 所有异体血制品均可能导致TRALI，包括全血，浓缩红细胞，浓缩血小板，新鲜冰冻血浆，粒细胞，异体骨髓，丙种球蛋白 背景知识 急性起病，PaO2/FiO2300mmHg，X线胸片示双肺浸润影 肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左房压升高的证据 急性肺损伤（ALI)ALI最严重的形式，PaO2/FiO2200mmHg 急性呼吸窘迫综合症（ARDS)是临床输血并发的ARDS 输血相关性急性肺损伤(TRALI)常因不被重视和误诊而被低估，从而导致治疗不当。流行病学 FDA（2004-2011）：TRALT死亡人数占输血相关死亡人数的30-65%，
5、是输血相关死亡的首要原因 占英国严重输血不良反应报告总数的第四位和死因第二位 成年人多见 每100名受血者TRALT的发生风险为0.16%死亡率：6-12%-FDA.Fatalitles reported to FDA following blood collection and transfusion:annual summary for fiscal year 2011.2012-05-08.概念 2005美国心肺血液研究所（NHLBI）1)PaO2/FiO2300mmHg或SaO290%（无论是否使用PEEP）2）正位X线胸片呈双肺浸润 3）肺动脉楔压18mmHg，或无左房压增高的临床证
6、据 4）症状发生在输注血液成分期间或之后的6h内 符合上述前3条者ALI，符合4项者为TRALI 病因 全血 FFP（新鲜冰冻血浆）红细胞 血小板 粒细胞 冷沉淀 免疫球蛋白 清蛋白 洗涤红细胞 可诱发TRALI 不诱发TRALI 危险因素 与TRALI密切相关：恶性血液病 近期接受化疗 心肺转流治疗 手术，感染创伤 大量输血 心源性疾病 经产妇血源，近亲血源 血制品储存时间 与是否发生TRALI无关：患者年龄 性别 血型 既往输血次数 既往发生输血反应次数，类型 发病机制 由粒细胞结合同种抗体引起 主要发生于输用新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板 发生率很低,病情严重常需要机械换气,死亡率较高
7、免疫性TRALI 由中性粒细胞启动生物活性物质引起 主要发生于输用血小板和浓缩红细胞 死亡率低 非免疫性TRALI 发病机制 抗原抗体反应学说（免疫性TRALI）抗体（供者）活化的中性粒细胞上的特异性抗原（受者）激活补体及中性粒细胞 释放蛋白酶，氧自由基和酸性脂质 肺血管内皮损伤，肺毛细血管通透性增加 肺水肿,ARDS 发病机制 活化中性粒细胞释放生物活性物质 生物活性脂质学说 血小板学说 二次打击学说 肺血管内皮细胞损伤，通透性增大 肺水肿，ARDS 非免疫性TRALI 临床表现 发热，寒战 呼吸急促至呼吸困难 血压下降，甚至对补液无反应，血压与反应的严重程度相关 心动过速 组织缺氧，SaO
8、290%,PEEP增加10cmH2O.)肾上腺皮质激素：无明确作用，并且有潜在并发症 利尿剂：多数患者是正常血容量或低血容量，利尿剂是禁忌症，因为液体平衡紊乱是TRALI的风险因素，必要时进行有创血流动力学监测以指导液体管理。抗组胺药 肺泡表面活性剂：作用仍不清楚，需要在临床上进一步评价 预后 约80%TRALT患者在4896h改善，约20%患者需要连续的通气支持，少数患者的低氧血症，肺侵润可持续7d TRALT患者死亡率：5-21%1，2 健康调查评估显示，TRALT不会影响出院后1年的生活质量3 生活中不会因TRALT使肺发生明显纤维化或实质损伤，永久的肺损伤非常罕见4 总结 不要把血浆作为扩容剂或营养补充来使用，仅可用于凝血因子缺乏所致的微血管出血 应加强输血，献血的管理，在危重病人和心脏大血管手术中，输血更应慎重，以免因TRALI增加死亡率 国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，故临床误诊，漏诊较多 TRALI应以预防为主，已发病例应支持治疗
