1、阳光医保监管平台 浙江网新恩普软件有限公司 介绍提纲 核心技术方案核心技术方案 应用设计方案应用设计方案 总体设计思路总体设计思路 2 3 4 规划目标规划目标 1 未来发展规划未来发展规划 5 介绍提纲 核心技术方案核心技术方案 应用设计方案应用设计方案 总体设计思路总体设计思路 2 3 4 规划目标规划目标 1 未来发展规划未来发展规划 5 背景现状背景现状 人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 人社部发【2014】54号 强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员 完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递 进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务
2、监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯 关于推进阳光医保监管平台建设的通知 浙人社发【2014】85号 医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示 规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控 问题分析问题分析 参保人参保人 协议协议医师医师 医疗服务机构医疗服务机构 过度医疗服务过度医疗服务行为行为 过度诊疗 超量用药 重复诊疗 重复用药 不合理用药 频繁就医 不合理入院 医保违规欺诈医保违规欺诈行为行为 冒名就医 虚假就医 挂床住院 分解住院 延迟出院 刷卡套现 倒卖药品 利益驱动利益驱动 监管力度不足监管力度不足 介绍提纲 核心技术方
3、案核心技术方案 应用设计方案应用设计方案 总体设计思路总体设计思路 2 3 4 规划目标规划目标 1 未来发展规划未来发展规划 5 总体设计思路-设计思路 精确化精确化 智能化智能化 多样化多样化 社会化社会化 全过程全过程 监管监管 阳光阳光 公开公开 跨部门跨部门 协作协作 智能智能 知识库知识库 云计算云计算 架构 总体设计思路-全过程监管模式 医师 接诊诊断 收费 医保结算 医保 费用审核 医保稽核 行政处理 开具处方/医嘱 实时控制 智能审核 监控稽核 处方预审 两定结算 划拨资金 提醒调阅 数据分析 全程业务实时监控与分析 事前事前 事中事中 事后事后 总体设计思路 阳光医保监管平
4、台阳光医保监管平台 事前提示系统事前提示系统 智能审核系统（医保端）智能审核系统（医保端）公共服务平台公共服务平台 监管分析平台监管分析平台 规则引擎规则引擎 本地医保结算交易系统本地医保结算交易系统（实时诊间审核）（实时诊间审核）两定机构两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（反馈）智能审核系统（反馈）总体设计思路-阳光公开 医师工作站 医院 药店 将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管带来的变化 借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督
5、等功能 医保中心 总体设计思路-智能知识库 所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.正确性正确性 权威性权威性 灵活性灵活性 将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。总体设计思路-云技术架构 特征：特征：高可靠性 通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率 高性能 具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；弹性扩展 根据访问用户的
6、多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要 总体设计思路-跨部门协作 两定单位 搭建数字化沟通桥梁 信息化反馈申诉渠道 及时了解医保政策变化 卫生和计划生育委员会 共享健康档案信息 食品药品监督管理局 通过电子监管码管理每个药品的入出库情况 第三方审计 处方、病案抽查审核、药店库存抽查 介绍提纲 核心技术方案核心技术方案 应用设计方案应用设计方案 总体设计思路总体设计思路 2 3 4 规划目标规划目标 1 未来发展规划未来发展规划 5 业务架构图 公共服公共服 务平台务平台 医保业务监控医保业务监控 短信服务短
7、信服务 APPAPP服务服务 微信服务微信服务 门户网站门户网站 大屏展示大屏展示 监管分监管分 析平台析平台 监管实时监控监管实时监控 医保监管分析医保监管分析 业务经办分析业务经办分析 中药饮片分析中药饮片分析 药品分析药品分析 病种分析病种分析 基础信息库 规则库 知识库 规则知识管理 计划调度 事前系统（智慧助诊）事前系统（智慧助诊）医保规则提醒医保规则提醒 剩余用量提醒剩余用量提醒 就医档案调阅就医档案调阅 电子监管码采集电子监管码采集 就诊信息查阅就诊信息查阅 健康档案采集健康档案采集 就诊数据就诊数据 健康档案健康档案 事中系统（医保交易）事中系统（医保交易）事中审核事中审核 医
8、保结算医保结算 实时交易实时交易 就诊结就诊结 算数据算数据 审核扣审核扣 款数据款数据 事后系统（审核、稽核）事后系统（审核、稽核）系统预审系统预审 数据质量管理数据质量管理 审核管理审核管理 电子监管码监控电子监管码监控 稽核管理稽核管理 进销存管理进销存管理 申诉管理申诉管理 稽核数据稽核数据 审核数据审核数据 系统预审系统预审结果数据结果数据 分析数据分析数据 材料分析材料分析 参保人身份认证参保人身份认证 人脸识别人脸识别 数据数据 电子监管码电子监管码 信息信息 事前提醒-问题和目标 16 设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无
9、缝对接，融为一体。缺乏对医师的管理手段 缺乏参保人既往病叱资料 医保政策传达周期长 审核反馈工作量大 事后扣款模式导致矛盾大 医保政策复杂繁多 目前面临的困难 为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务；对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。事前提醒-业务流程 身份识别验证 频繁就医提醒 当天就诊提醒 健康特征提醒 就医档案调阅 剩余药量调阅 健康档案调阅 诊断代码规范 病种用药提醒 诊断合理性提醒 数量控制 医保限用 重复用药 中药饮片规范 门诊病种规范 。录入录入 诊断诊断 问诊问诊
10、 接诊接诊 读卡读卡 开具处开具处方方/化验化验检查检查 提交提交 医嘱医嘱 项目匹配 配伍禁忌 种类控制 费用控制 。事前提醒实现方式 18 同步提醒 异步提醒 响应机制 接口接入（事前提醒）客户端访问（智慧助诊）接入方式 智慧助诊-接口介绍 门诊医生工作站门诊医生工作站 就诊信息查询 电子病案调阅 门诊诊断信息录入 处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（整个处方的提交）检验检查结果上传 19 智慧助诊-接口介绍 住院医生工作站住院医生工作站 入院登记检查 医嘱实时提醒 护士医嘱执行 在院预警 出院结算预警 检验检查结果上传 20 智慧助诊-接口详细说明 就诊信息查询就诊
11、信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。电子病案电子病案调阅调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料 21 智慧助诊-接诊 22 智慧助诊-档案调阅 智慧助诊-接口详细说明 门诊诊断信息录入门诊诊断信息录入 通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常
12、规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。同时会上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温 等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。处方诊疗信息提醒处方诊疗信息提醒 医师在His系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。24 智慧助诊-问诊 25 智慧助诊-诊断 26 智慧助诊-接口详细说明 门诊处方实时提醒门诊处方实时提醒 医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的处方信息，根据参
13、保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药 品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。检验检查结果上传检验检查结果上传 医师在His系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后，医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊系统。27 智慧助诊-开处方 28 智慧助诊-提交处方 29 智慧助诊-其他功能 30 智慧助诊-接口详细说明 入院登记检查入院登记检查 病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信
14、息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规定，则提示信息。医嘱实时提醒医嘱实时提醒 医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。31 智慧助诊-接口详细说明 护士医嘱执行护士医嘱执行 护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括 身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。检验检查结果上传检验检查结果上
15、传 住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病人做完检查后医师就会查看到结果，医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上传检查结果到智慧助诊系统。32 智慧助诊-接口详细说明 在在院预警院预警 医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。出院结算预警出院结算预警 病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。33 个性化服务 知识库
16、服务 培训 指导 规则库服务 通知 咨询 数据分析服务 统计 分析 系统服务 调试 升级 事中审核-目标 35 实现强制控制医保基金正确使用的目的 将审核工作从事后审核向事中控制进行移动，减少因事后审核而产生与“两定”机构的纠纷 能够减轻事后审核的工作量 事中审核-规则选择原则 36 已实现功能 限工伤限生育 限就医方式 医用材料限报销总额 限性别 特药特检特治备案 限人群 计划扩展 限单价 中药饮片控制 门诊规定病用药诊疗范围 建议规则“刚性”原则 一致性原则 效率平衡原则 事中审核-控制流程 37 事中审核控制流程图医保实时交易结算系统医院HIS开始费用预结算/结算实时费用审核扣款费用计算规则知识库接收结果/本地处理结束交易请求返回扣款和结算信息事后审核 现状和目标 38 就医量大就医量大 缺乏公平性缺乏公平性 覆盖率低覆盖率低 人为影响大人为影响大 按比例抽审按比例抽审模式模式 效率不高效率不高 标准不统一标准不统一 改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。事后审核稽查-总体
