1、癌痛规范化治疗病例分享 平邑县人民医院 王明坤王明坤 2016.04.08 癌痛治疗 病情简介 1 患者基本情况 患者刘XX，男，49岁。于2015-10因“进食后胸痛不适3天”来我院外科求诊，诊为食道鳞癌。患者又就诊于临沂市肿瘤医院诊为食道癌并化疗3周期。患者右肩痛及颈部自行服用“双氯芬酸纳缓释胶囊”止痛治疗，疼痛未有明显改善。入院前疼痛治疗 入院评估 2 入院后疼痛评估 患者入院后行体格检查时疼痛NRS评分为7分 右肩部为持续性钝痛 与行走活动有相关性 食道中段增厚 胸部CT 右侧肩部疼痛，考虑肿瘤骨转移 全身骨显像 患者入院后检查 根据各项检查诊断为食道癌（T2N2M1）期 CA1991
2、7.3u/ml，CEA2.97ng/ml 肿瘤指标 4 3 2 患者右肩考虑肿瘤食道癌右肩转移直接导致，属于躯体痛 右侧卧位为重，右臂丌能负重。以持续性钝痛为主。起始于入院前半月，初始NRS 5-6分，后逐渐加重，咳嗽时可加重至6-7分。疼痛具体情况 右肩部疼痛右肩部疼痛 疼痛具体情况 右肩疼痛右肩疼痛 1 2 3 起始于入院前半月逐渐加重，活动时疼痛明显，NRS 7-8分，平卧时2-3分 以酸痛为主，有时为放电样向右上肢放射 右肩部及颈部疼痛为骨转移引起，右上肢放射痛为神经受侵犯引起，属于躯体痛及神经病理性疼痛 3 癌痛治疗 入院后疼痛治疗 由于疼痛评分属于重度疼痛，根据三阶梯止痛原则，拟给
3、予第三阶梯药物即阿片类药物止痛治疗 为确定使用剂量，予盐酸羟考酮缓释片进行滴定。基础剂量为10mg q12h 在滴定前对患者进行了癌痛治疗相关知识的宣教，主要是疼痛评分、副反应、滴定过程等内容，取得患者及其家属的理解和配合，签署了疼痛治疗知情同意书 剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）美施康定：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康 定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h：15mg Q12h 剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.54小时 解救量（全天总量10%20%）皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评
4、估 剂量滴定需熟练掌握的数据（三）轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%滴定过程 具体剂量滴定 于2016-03-02患者肩部及颈部疼痛，NRS评分7分，给予患者盐酸羟考酮缓释片10mg q12h po，口服1小时后再次评分为3分，继续给予患者当前剂量口服。患者于2016-03-06患者活动时再次出现疼痛加重，NRS评分8分，给予患者盐酸羟考酮缓释片10mg q12h po，口服1小时后再次评分为7分，考虑给予患者剂量增加100%，更改盐酸羟考酮缓释片20mg q12h po，口服1小时后再
5、次评分2分，继续给予患者当前剂量口服。患者于2016-03-14患者再次出现疼痛加重，NRS评分8分，给予患者盐酸羟考酮缓释片20mg q12h po，口服1小时后再次评分为5分，考虑给予患者剂量增加50%，更改盐酸羟考酮缓释片30mg q12h po，口服1小时后再次评分3分，继续给予患者当前剂量口服。患者右上肢负重后于2016-03-16患者再次出现疼痛加重，NRS评分8分，患者坚持拒绝继续口服，考虑给予患者芬太尼透皮贴 4,2mg，贴皮，患者疼痛NRS评分仍为7分，患者于2016-03-18患者再次出现疼痛加重，NRS评分8分，给予患者盐酸羟考酮缓释片30mg q12h po，口服1小时
6、后再次评分为7分，考虑给予患者剂量增加100%，更改盐酸羟考酮缓释片60mg q12h po，口服1小时后再次评分2分，继续给予患者当前剂量口服。患者右上肢再次负重后，患者于2016-03-30患者再次出现疼痛加重，NRS评分9分，给予患者盐酸羟考酮缓释片60mg q12h po，口服1小时后再次评分为3-4分，考虑给予患者剂量增加约10%，更改盐酸羟考酮缓释片70mg q12h po，口服1小时后再次评分1分，继续给予患者当前剂量口服。患者目前疼痛控制可。随病情改善，药物剂量调整情况 日期 目前 疼痛评分 目前 药物剂量 调整后 药物剂量 调整后 疼痛评分 爆发痛次数及处理 辅助用药 丌良反
7、应处理 03-02 6-7 10mg q12h 3 无 杜秘克 03-06 7-8 10mg q12h 20mg q12h 2 1次 卡马西平 杜秘克 03-14 8 20mg q12h 30mg q12h 3 1次 卡马西平 杜秘克 03-18 5-6 30mg q12h 60mg q12h 3 1次 无 杜秘克 03-30 8-9 60mg q12h 70mg q12h 2 无 无 杜秘克 羟考酮缓释片=1.5-2:1，确定予羟考酮缓释片（奥施康定）10mg q12h治疗 同时予卡马西平0.1 bid口服、考虑到患者有腰椎骨转移，存在神经病理性疼痛，因此选择羟考酮缓释片（奥施康定）为治疗药
8、物 患者经过第二天滴定后，疼痛评分降至3分以下，发生爆发痛两次，已达到疼痛治疗有效的标准 本患者无口服药物禁忌症，根据癌痛规范化治疗原则，选择口服、缓释药物治疗疼痛 选择口服药物治疗 确定药物剂量 确定治 疗药物 止痛达标 联合治疗 制定治疗方案 患者主诉 右肩部及颈部疼痛明显减轻 疼痛性质无明显变化 疼痛加重因素：咳嗽、行走 睡眠及食欲改善 强度评分 NRS评分稳定在0-3分之间 爆发痛情况 偶有发生爆发痛 发生时NRS评分7-8分 疼痛稳定时再次全面评估 10 20 30 40 00 50 患者接受奥施康定治疗第二天曾出现恶心、烧心泛酸症状，予胃复安及兰索拉唑片治疗后好转，此后未再出现相同
9、症状 恶心、泛酸 患者既往有便秘病史，接受奥施康定治疗时预防性予乳果糖润肠通便治疗，出现1次严重便秘情况，给予肥皂水灌肠后好转。便秘 丌良反应处理 丌良反应 抗肿瘤治疗 放疗 2016-02-29起接受食道中段鳞癌局部放疗治疗 予唑来磷酸钠骨保护剂治疗q25d 心理疏导贯穿治疗过程 治疗效果卓著 动态随访 患者经五疗程化疗及局部放疗后疗效评估达到PR，临床症状明显减轻，疼痛控制良好，NRS评分0-3分。食欲、情绪、体力明显改善 患者放疗服奥施康定治疗，计划每周电话随访两次，进行动态NRS评分，随访有无爆发痛，有无副反应出现，放弃进一步治疗。患者目前情况 治疗体会 4 遵循 原则 充分 沟通 评
10、治 结合 在评估不治疗过程中遵循NCCN成人癌痛治疗指南和WHO三阶梯止痛原则 三阶梯止痛原则 充分相信患者主诉，全面而及时作出正确的癌痛评价，适当并及时调整止痛药物剂量 正确的癌痛评价 滴定很重要，但是取得患者的理解和配合更加重要 取得患者理解和配合 副反应的防治 多管 齐下 标本 兼治 治标的同时勿忘治本，对于可从化、放疗中获益的病人要及时根据NCCN指南给予正确的抗癌治疗，进而从根本上解除癌痛对患者的折磨 副反应的防治成功不否是阿片类药物持续应用的关键。要加强对高危患者的预见性治疗，加强宣教 多数癌痛常包含骨转移引起的神经病理性疼痛，可联合用药及使用放疗、磷酸盐类骨保护剂治疗等多种治疗手段 THANK YOU
