1、1 腰椎间盘突出症诊治进展 龙岗区中医院龙岗区中医院 骨科主任骨科主任 古安武教授古安武教授 2 病人腰痛病人腰痛 医生头痛医生头痛 3 主要内容 一、定义 二、解剖结构 三、发病原因 四、病理生理 五、分型 六、临床表现 七、阳性体征 八、影像学检查 九、治疗 十、诊疗误区 4 腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症（LDHLDH）是由腰椎退）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状
2、。脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。一、定义一、定义 5 二、解剖结构二、解剖结构-脊柱脊柱 6 椎间盘椎间盘 7 椎间盘的功能椎间盘的功能 (1)(1)保持脊柱的高度，维持身高，保持脊柱的高度，维持身高，(2)(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。(3)(3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。承受相同的应力。(4)(4)缓冲作用。缓冲作用。(5)(5)维持侧方关节突一定的距离
3、和高度。维持侧方关节突一定的距离和高度。(6)(6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的经根直径的3 31010倍。倍。(7)(7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。性前凸曲线。8 病因病因 1 1、椎间盘退变、椎间盘退变 2 2、损伤、损伤 3 3、遗传因素、遗传因素 4 4、妊娠、妊娠 三、诱因诱因 1 1、腹压增高、腹压增高 2 2、腰姿不当、腰姿不当 3 3、突然负重、突然
4、负重 4 4、腰部外伤、腰部外伤 5 5、职业因素、职业因素 9 男性较女性好发，多男性较女性好发，多为中老年人，可能与为中老年人，可能与男性多从事体力劳动男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性作）和椎间盘退行性变有关变有关;好发于好发于L 4/5 L 4/5 和和L 5/S 1 L 5/S 1 椎间盘，这可椎间盘，这可能与能与L 4/5 L 4/5 和和L 5/S 1 L 5/S 1 负重有关。负重有关。10 四、病理生理四、病理生理 髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄；狭窄；髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节
5、退变、增髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄；生使神经根管及椎间孔狭窄；在腰在腰1 1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。出现相应的症状和体征。11 12 13 14 突出方位突出方位：这取决于退变程度和力作：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵引起多足单侧神经压迫
6、症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。破裂。五、分型五、分型 15 16 膨出型膨出型纤维环未破裂；纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行育性椎管狭窄，
7、则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压椎管减压.17 突出型突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。环裂隙愈合能力较差，复发率较高。18 脱出型脱出型纤维环、后纵韧带均破裂纤维环、后纵韧带均破裂 纤维环、
8、后纵韧带完全破裂，髓核突入纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。创介入或手术治疗。19 游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走脱出的髓核在椎管内游走 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。综合征
9、，此型常需手术治疗。20 21 中医辩证分型中医辩证分型 1.1.寒湿痹阻证：多无明显外伤史，且多说不出发病寒湿痹阻证：多无明显外伤史，且多说不出发病原因，系逐渐感腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，原因，系逐渐感腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。2.2.血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不
10、便，转侧不能，咳嗽痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。22 3.3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。数或滑数。4.4.肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口证
11、及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。23（一）腰背部疼痛：（一）腰背部疼痛：（二）下肢放射性疼痛（二）下肢放射性疼痛 （三）麻木及感觉异常（三）麻木及感觉异常 （四）脊柱侧弯畸形（四）脊柱侧弯畸形 （五）脊柱活动受限（五）脊柱活动受限 六、临床表现六、临床表现 24 腰背部疼痛：腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰亦
12、可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的腰椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，腰椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。疼痛。25 下肢放射性疼痛：下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发由于腰椎间盘突出多发生在腰生在腰4 4、5 5和腰和腰5 5骶骶1 1椎间隙，而坐骨神经正椎间隙，而坐骨神经正是来自腰是来自腰4 4、5 5和骶和骶1 1-3 3神经根，所以腰椎间盘神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或
13、先有臀部开始，突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。26 疼痛具有以下特点：疼痛具有以下特点：1 1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；侧、足背或足趾；2 2、一切使脑
14、脊液压力增高的动作，如咳、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；射痛；3 3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；、活动时疼痛加剧，休息后减轻；4 4、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；屈曲患肢；5 5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。27 麻木及感觉异常：麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血使神经根本身的纤维和血管
15、受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰木等异常感觉。腰4 4、5 5椎间盘突出可累及腰椎间盘突出可累及腰5 5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5 5骶骶1 1椎间椎间盘突出可累及盘突出可累及4 4、5 5趾背侧皮肤感觉异常。如趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象
16、。（如肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）图）28 29 30 31 脊柱侧弯畸形：脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。肩上，则脊柱弯向健侧。32 33 脊柱活动受限：脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。34 七、腰椎间盘突出症的阳性体征七、腰椎间盘突出症的阳性体征 (1(1）脊柱运动受限：）脊柱运动受限：腰部正常时，前屈腰部正常时，前屈9090度，后伸度，后伸3030度；左右侧度；左右侧屈各为屈各为2020度度
