1、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 张琴明张琴明 2023/2/26 现代医疗（手术和西药）的普遍性、认同性现代医疗（手术和西药）的普遍性、认同性 中医的中药、针灸、推拿三种传统治疗方法中医的中药、针灸、推拿三种传统治疗方法 推拿推拿 推拿（徒手操作）属于物理疗法中“力”的治疗方法推拿（徒手操作）属于物理疗法中“力”的治疗方法 推拿力的治疗作用（手法治疗原理）推拿力的治疗作用（手法治疗原理）手法（徒手操作方法）、手法熟练度、手法技能手法（徒手操作方法）、手法熟练度、手法技能 推拿诊疗（手法技能推拿诊疗（手法技能+医学内涵）医学内涵）特色诊疗特色诊疗 中医思
2、路（骨错缝，筋出槽；经络腧穴；辨证施术等）中医思路（骨错缝，筋出槽；经络腧穴；辨证施术等）专业手法（专业水准的手法包括安全性有效性）专业手法（专业水准的手法包括安全性有效性）有限病症（专病专科诊疗）有限病症（专病专科诊疗）2023/2/26 2023/2/26 解剖、生理解剖、生理 病机、病理病机、病理 思路、原理思路、原理 腰痛推拿治疗腰痛推拿治疗 鉴别诊断鉴别诊断 治则治法治则治法 适应症治疗适应症治疗 腰及腰骶部解剖腰及腰骶部解剖 体表标志、体表投影（髂嵴、髂后上棘）体表标志、体表投影（髂嵴、髂后上棘）腰椎骨、骶骨（脊柱包括骨盆）腰椎骨、骶骨（脊柱包括骨盆）骨与关节（关节突关节、腰骶关节
3、、骶髂关节）骨与关节（关节突关节、腰骶关节、骶髂关节）腰椎连接（椎间盘、前后纵韧带）腰椎连接（椎间盘、前后纵韧带）腰椎椎管（腰椎椎管（横断面横断面、矢状面矢状面；黄韧带、侧隐窝）；黄韧带、侧隐窝）腰部肌肉、神经和血管腰部肌肉、神经和血管 腰部生理功能腰部生理功能 平衡平衡（屈伸和旋转的生理活动功能）（屈伸和旋转的生理活动功能）2023/2/26 2023/2/26 病机病机 实证（伤筋和骨缝开错；气滞血瘀，经络不通）实证（伤筋和骨缝开错；气滞血瘀，经络不通）虚证（劳损和肝肾亏虚；气虚血瘀，经络不通）虚证（劳损和肝肾亏虚；气虚血瘀，经络不通）病理病理 损伤、退变、增生等无菌性炎症损伤、退变、增生
4、等无菌性炎症 肌肉、筋膜、棘上棘间韧带、髂腰韧带的软组织损伤肌肉、筋膜、棘上棘间韧带、髂腰韧带的软组织损伤 单节段或多节段的关节位置、关节囊内滑膜单节段或多节段的关节位置、关节囊内滑膜 局部受到压迫（椎管内神经组织遭受到纤维环及髓核、黄韧带、局部受到压迫（椎管内神经组织遭受到纤维环及髓核、黄韧带、骨质增生的机械性压迫和无菌炎症致水肿的压迫）骨质增生的机械性压迫和无菌炎症致水肿的压迫）骨折、骨质疏松、感染性炎症、肿瘤等骨折、骨质疏松、感染性炎症、肿瘤等 2023/2/26 临床诊疗就是明确诊断和选择疗法临床诊疗就是明确诊断和选择疗法 主要诊断（第一诊断）和次要诊断主要诊断（第一诊断）和次要诊断
5、多种治疗方法中的主要疗法（优先疗法）多种治疗方法中的主要疗法（优先疗法）国家中医药管理局的“临床路径”指导方案国家中医药管理局的“临床路径”指导方案 目前医院中主要有五种治疗方法目前医院中主要有五种治疗方法 手术（传统、加内固定、微创介入等）手术（传统、加内固定、微创介入等）中西医药物、针灸、推拿（手法）、医疗仪器中西医药物、针灸、推拿（手法）、医疗仪器 每个病案突出优先疗法，避免各种治法共用每个病案突出优先疗法，避免各种治法共用 普遍的共性与特殊的个性普遍的共性与特殊的个性引导患者选择疗法引导患者选择疗法 具体治法安全性和有效性具体治法安全性和有效性说服患者选择疗法说服患者选择疗法 2023
6、/2/26 推拿学或手法医学的特性推拿学或手法医学的特性 手法作用力三要素（力的作用点、大小及方向）手法作用力三要素（力的作用点、大小及方向）手法作用力临床效应手法作用力临床效应 作功及其热效应作功及其热效应 杠杆原理及纠正失衡杠杆原理及纠正失衡 手法作用力两重性（治疗性和伤害性）手法作用力两重性（治疗性和伤害性）手法治疗原理手法治疗原理 疏通经络；行气活血（“通”？）疏通经络；行气活血（“通”？）理筋整复；滑利关节（“整”？“正”？）理筋整复；滑利关节（“整”？“正”？）2023/2/26 手法作用力在人体上进行符合解剖、生理和生物力手法作用力在人体上进行符合解剖、生理和生物力学原理的操作，
7、以改善或消除某些病理状态，或延学原理的操作，以改善或消除某些病理状态，或延缓某些病理发展过程的一种治病方式（以手法力这缓某些病理发展过程的一种治病方式（以手法力这种方式治病）种方式治病）推拿医生的要素（手法力治病的要素）推拿医生的要素（手法力治病的要素）医学要素医学要素 诊断要素中医辨证；解剖、生理、生物力学等诊断要素中医辨证；解剖、生理、生物力学等 疗效要素某些病理的改变、人体机能恢复提高疗效要素某些病理的改变、人体机能恢复提高 力的要素力的要素 2023/2/26 腰痛分类腰痛分类 思路思路 角度角度 腰痛问诊腰痛问诊 过程过程 印象印象 腰痛检查腰痛检查 定位定位 性质性质 2023/2
8、/26 2023/2/26 腰痛分类腰痛分类 软组织腰痛、骨关节腰痛、椎管内腰痛、感染性腰痛、腰软组织腰痛、骨关节腰痛、椎管内腰痛、感染性腰痛、腰部肿瘤等部肿瘤等 常见腰痛常见腰痛 腰部急性扭伤、腰肌劳损（肌筋膜炎）、腰腰部急性扭伤、腰肌劳损（肌筋膜炎）、腰3 3横突综合征横突综合征 腰椎小关节紊乱、腰椎骨关节炎、腰椎滑脱症、腰椎小关节紊乱、腰椎骨关节炎、腰椎滑脱症、骶髂关节紊乱骶髂关节紊乱 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 腰椎结核、盆腔炎腰椎结核、盆腔炎 椎管内外肿瘤等椎管内外肿瘤等 2023/2/26 腰痛问诊腰痛问诊 外伤史（受伤的过程尤其是受伤时的体位）外伤史
9、（受伤的过程尤其是受伤时的体位）疼痛性质（胀痛、牵拉痛、放射痛、灼痛等）疼痛性质（胀痛、牵拉痛、放射痛、灼痛等）疼痛时间（间歇与持续、疼痛时间（间歇与持续、间断与渐进、昼夜）间断与渐进、昼夜）疼痛部位（腰痛与下肢痛、局限与伴随）疼痛部位（腰痛与下肢痛、局限与伴随）疼痛加重或减轻因素（行、坐、站、翻身等体位改变；咳、疼痛加重或减轻因素（行、坐、站、翻身等体位改变；咳、喷等腹内压增加；阴雨、寒冷等天气改变；保暖热敷等）喷等腹内压增加；阴雨、寒冷等天气改变；保暖热敷等）伴随全身症状（发热、盗汗、食呆、四肢关节痛、骨质疏伴随全身症状（发热、盗汗、食呆、四肢关节痛、骨质疏松、贫血、失眠、倦怠乏力等）松、
10、贫血、失眠、倦怠乏力等）镇痛效果（缓解、有效、无效）镇痛效果（缓解、有效、无效）2023/2/26 腰痛检查腰痛检查 一般检查一般检查 专科检查专科检查 体位与疼痛、活动度体位与疼痛、活动度 压痛叩击痛与放射痛压痛叩击痛与放射痛 神经受压与神经牵张性试验等神经受压与神经牵张性试验等 影像学检查影像学检查 X X线（普通平片、功能位平片、线（普通平片、功能位平片、CTCT片）片）MRIMRI 神经电位检查（神经定位和功能）神经电位检查（神经定位和功能）临床以分类思路，通过问诊和检查临床以分类思路，通过问诊和检查鉴别鉴别 腰痛保守治疗原则腰痛保守治疗原则 消除原发痛点；解除肌肉痉挛；纠正不良姿势；
11、重视首次治消除原发痛点；解除肌肉痉挛；纠正不良姿势；重视首次治疗、防止转成慢性或反复发作；治疗与预防相结合疗、防止转成慢性或反复发作；治疗与预防相结合 腰痛保守治疗方法腰痛保守治疗方法 常用的推拿操作方法（推拿学术流派）常用的推拿操作方法（推拿学术流派）理筋整复学术流派理筋整复学术流派 正骨推拿正骨推拿 脊柱推拿脊柱推拿 整脊推拿、悬吊推拿等整脊推拿、悬吊推拿等 滚法推拿流派等滚法推拿流派等 2023/2/26 急性腰扭伤急性腰扭伤 腰肌扭伤、腰椎小关节紊乱（包括滑膜嵌顿）腰肌扭伤、腰椎小关节紊乱（包括滑膜嵌顿）棘上棘间韧带损伤、髂腰韧带损伤棘上棘间韧带损伤、髂腰韧带损伤 骶髂关节损伤（包括骶
12、髂关节紊乱）骶髂关节损伤（包括骶髂关节紊乱）腰肌劳损（肌筋膜炎）腰肌劳损（肌筋膜炎）腰椎间盘突出症（非巨大或脱垂的外侧型）腰椎间盘突出症（非巨大或脱垂的外侧型）腰椎骨关节炎腰椎骨关节炎 退行性腰椎滑脱（假性滑脱，退行性腰椎滑脱（假性滑脱，）等）等 2023/2/26 腰脊神经根或马尾神经受压而出现与之对应的症状和腰脊神经根或马尾神经受压而出现与之对应的症状和体征体征 思考思考 CTCT或或MRIMRI有突出征象，是否为腰突症？有突出征象，是否为腰突症？“神经根”“神经根”、“神经干”、“神经干”受压的表现有何异同？受压的表现有何异同？马尾神经受压时有哪些表现？马尾神经受压时有哪些表现？哪些因素
13、导致脊神经根或马尾神经受压？哪些因素导致脊神经根或马尾神经受压？2023/2/26 病因病因 退变退变 失平衡（内源性压增大，外源性压力减少）失平衡（内源性压增大，外源性压力减少）思考思考 久坐者、运动员、出租车司机为何腰腿痛经常性发作？久坐者、运动员、出租车司机为何腰腿痛经常性发作？部分腰突症术后，上或下一节段出现新的突出的原因是什部分腰突症术后，上或下一节段出现新的突出的原因是什么？么？青少年的腰椎间盘突出症？青少年的腰椎间盘突出症？2023/2/26 2023/2/26 病理病理 主要是腰主要是腰4/54/5、腰、腰5 5骶骶1 1椎间盘后外侧因结构薄弱而难以承载椎间盘后外侧因结构薄弱而
14、难以承载脊柱活动时的内外力作用，髓核易从后外侧突出；脊柱活动时的内外力作用，髓核易从后外侧突出；已突出髓核（突出物）一方面刺激或压迫神经；另一方面其已突出髓核（突出物）一方面刺激或压迫神经；另一方面其水分被吸收（继续脱水）而体积缩小、或局部无菌炎症消退，水分被吸收（继续脱水）而体积缩小、或局部无菌炎症消退，可减轻或消除对神经的继续损害；可减轻或消除对神经的继续损害；突出物钙化等继发性病理改变突出物钙化等继发性病理改变 思考思考 从病理学角度看，推拿治疗为何有一定疗效？从病理学角度看，推拿治疗为何有一定疗效？已突出髓核（突出物）已突出髓核（突出物）形态形态如何？如何？2023/2/26 分类分类
15、 后外侧突出后外侧突出 突出物位于突出物位于神经根外侧神经根外侧而向内刺激或压迫神经根而向内刺激或压迫神经根 突出物位于突出物位于神经根前方神经根前方而向后刺激或压迫神经根而向后刺激或压迫神经根 突出物位于神经根内侧而向外刺激或压迫神经根突出物位于神经根内侧而向外刺激或压迫神经根 突出物靠近甚至进入突出物靠近甚至进入 侧隐窝侧隐窝 后中央突出（后正中央或旁中央）后中央突出（后正中央或旁中央）思考思考 腰部拔伸手法或牵引时，如何考虑突出物与神经根的位置关腰部拔伸手法或牵引时，如何考虑突出物与神经根的位置关系？系？2023/2/26 诊断诊断 下肢放射痛或麻木，包括肌力或痛觉减退等下肢放射痛或麻木
16、，包括肌力或痛觉减退等 腰部压痛或叩击痛并伴有下肢放射痛；脊神经根、腰部压痛或叩击痛并伴有下肢放射痛；脊神经根、坐骨神坐骨神经牵张性试验经牵张性试验阳性阳性 CTCT或或MRIMRI有椎间盘突出征象有椎间盘突出征象 可兼有椎管狭窄、椎体滑脱、骨质增生、黄韧带增厚等表可兼有椎管狭窄、椎体滑脱、骨质增生、黄韧带增厚等表现现 思考思考 下肢的放射痛部位、屈伸肌力及腱反射，与定位诊断的关下肢的放射痛部位、屈伸肌力及腱反射，与定位诊断的关系（检体定位诊断）系（检体定位诊断）腰突症的鉴别诊断腰突症的鉴别诊断 推拿治疗推拿治疗适应症适应症 手法选择手法选择 传统推拿手法与传统推拿手法与脊柱推拿手法脊柱推拿手法 传统手法与传统手法与微调微调手法手法 手法力的使用：手法力的使用：长杠杆长杠杆与短杠杆与短杠杆 手法手法作用力作用力与腰椎活动度与腰椎活动度 腰部斜扳法操作腰部斜扳法操作 腰突症的腰突症的手法“调整”手法“调整”操作步骤操作步骤和基本手法和基本手法腰痛代表性治疗腰痛代表性治疗 2023/2/26 2023/2/26
