1、 骨 科 修焕娟 2014年3月6日 静脉血栓的风险评估静脉血栓的风险评估 提提 纲纲 骨科患者发生静脉血栓的危险因素骨科患者发生静脉血栓的危险因素 静脉血栓的风险评估静脉血栓的风险评估 静脉血栓的相关预防措施静脉血栓的相关预防措施 静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症概述 静脉血栓栓塞症流行病学的研究静脉血栓栓塞症流行病学的研究 北大医院事件北大医院事件 “北大医学教授惨死自家医院”熊卓为因腰椎滑脱行骨科手术，2006年1月31日，手术后的第7天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。事件简介：事件简介：据王建国介绍，据王建国介绍，20052005年年1212月，他的妻子
2、熊卓月，他的妻子熊卓 到北大第一医院看病，发现腰椎出现轻度滑脱，到北大第一医院看病，发现腰椎出现轻度滑脱，北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的 第二天，熊卓接受了骨科手术。第二天，熊卓接受了骨科手术。20062006年年1 1月月3131日，日，北大第一医院宣布，熊卓因为发生术后北大第一医院宣布，熊卓因为发生术后静脉血栓静脉血栓，手术取栓导致肺栓塞，抢救无效死亡。手术取栓导致肺栓塞，抢救无效死亡。20072007年年1010月，王建国将北大第一医院起诉至法月，王建国将北大第一医院起诉至法 院，认为北大第一医院院，认为北大第一医院“非法行医非法行医
3、”，由于医院的医，由于医院的医 疗过失造成熊卓的死亡，索赔疗过失造成熊卓的死亡，索赔500500万元。万元。分析分析 致死原因：致死原因：静脉血栓静脉血栓肺栓塞肺栓塞死亡死亡 起诉理由：起诉理由：非法行医非法行医 二者因果关系二者因果关系：？没有非法行医就可以避免静脉血栓、没有非法行医就可以避免静脉血栓、避免死亡吗？避免死亡吗？N0 血栓血栓 血栓形成是指在一定条件下，血液有血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。在许多疾病过程中，凝血机制被病过程。在许多疾病过程中，凝血机制被病理过程不恰当激活，形成血栓，被人们称理过程不恰
4、当激活，形成血栓，被人们称之为血栓症。之为血栓症。VTE-DVT-PTE一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 VTE发病机制发病机制 1.静脉血流淤滞：静脉血流淤滞：下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩 的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。
5、正常的静脉血流对活化的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。正常的静脉血流对活化 的凝血因子起稀释和清除作用。的凝血因子起稀释和清除作用。当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活 性下降易导致局部血栓形成。性下降易导致局部血栓形成。近年来研究表明，乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在近年来研究表明，乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在5h 以上者，可以使静脉血栓性疾病增加以上者，可以使静脉血栓性疾病增加5倍左右。倍左右。VTE发病机制发病机制 2.血液高凝状态：血液高凝状态：血液组成成分改变、血液处于高凝状态是血液组成成分改变、血液处于高凝状态是静
6、脉血栓形成静脉血栓形成 的重要因素。的重要因素。手术应激可使血小板增高，粘附性增强；手手术应激可使血小板增高，粘附性增强；手 术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞 相对增多；相对增多；另一方面与患者的自身因素及合并的疾病状态有关：高龄、另一方面与患者的自身因素及合并的疾病状态有关：高龄、肥胖、吸烟、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性肥胖、吸烟、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性 抗凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态抗凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态。VTE发病机制发病机制 3.静脉内膜损伤：静脉内膜损伤：正常血管内膜
7、是血小板凝集的生理屏障，当血正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便发生聚集，并释放生物活管内膜损伤后，血小板便发生聚集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集和附着，促进血性物质，进一步加重血小板的聚集和附着，促进血栓形成。栓形成。如外科整形手术后引起的静脉扩张、创伤导致如外科整形手术后引起的静脉扩张、创伤导致的静脉壁的微创、全身麻醉患者由于血管张力改变的静脉壁的微创、全身麻醉患者由于血管张力改变而导致的内膜破裂，均可引起而导致的内膜破裂，均可引起DVT。最近的研究发现静脉注射是慢性静脉疾病乃至最近的研究发现静脉注射是慢性静脉疾病乃至静脉血栓中重要的潜在危险。静脉血
8、栓中重要的潜在危险。血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶 凝血凝血 体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 机体自身调节机制机体自身调节机制 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）腿部的深静脉内形成、腿部的深静脉内形成、发生或存在血栓发生或存在血栓 血栓一旦脱落，就成为血栓一旦脱落，就成为栓子，可随血流运行一栓子，可随血流运行一段距离，引起距原发部段距离，引起距原发部位较远的血管发生栓塞位较远的血管发生栓塞 大多数大多数DVTDVT无明显临床表无明显临床表现现 下肢下肢DVTDVT的血栓源的血栓源 小腿：48.2%腘部：3.7%大腿：22%近端血栓栓子较大
9、，距离肺和心脏更近，因此也更危险 DVT DVT 发发 病病 率率 项目项目 发病率（发病率（%）妇产科妇产科 1616 神经外科神经外科 2222 普通外科普通外科 2525 多发性创伤多发性创伤 5050 脊髓损伤脊髓损伤 6767100100 骨关节手术骨关节手术 40408484 中风中风 5555 心梗心梗 2424 降低降低VTE发发生率生率 参与治疗参与治疗 评估评估 早期发现早期发现 预防预防 VTEVTE的护理干预的护理干预 危险因素分析危险因素分析 几种危险因素联合作用就会发生血栓 最常见的危险因素是血液淤滞 另一种常见的危险就是年龄 先天遗传性因素 后天获得性因素 每个人
10、都有发生每个人都有发生DVT的可能的可能 VTE危险因素分析（一）危险因素分析（一）静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素 骨盆手术或全髋关节置换 石膏固定 骨盆或长骨骨折病史 急性脊髓损伤 恶性肿瘤 怀孕期或产后（45分钟）特异性遗传和获得性高凝状 态 临床表现临床表现-我们有何反应？重视了吗？我们有何反应？重视了吗？血栓表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性血栓表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（88.6%88.6%）胸痛胸痛 胸膜炎性胸痛（胸膜炎性胸痛（45.2%45.2%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%30%）咳嗽（咳嗽（56.
11、2%56.2%）咯血（咯血（26%26%）心悸（心悸（32.9%32.9%）晕厥（晕厥（13%13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3%15.3%）注：注：516 516 例国人急性例国人急性 PTE PTE 分析分析 引自协和陆慰萱引自协和陆慰萱 预防大手术预防大手术DVTDVT形成的措施形成的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基基 本本 预预 防防 措措 施施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 VTVTE E预防计划和实施预防计划和
12、实施 机械预防机械预防 目前用于预防目前用于预防VTEVTE的机械性措施是什么？的机械性措施是什么？梯度压力袜（梯度压力袜（GCSGCS）间歇充气压力装置（间歇充气压力装置（IPCIPC）足部血管脉冲技术（足部血管脉冲技术（FITFIT）注注：下腔静脉滤网有时在下腔静脉滤网有时在DVTDVT或或PEPE复发风险极高的患者中用于肺部栓子预防。复发风险极高的患者中用于肺部栓子预防。注：对于高危患者也可采用多种机械联合预防措施或机械和药物性联合预防措注：对于高危患者也可采用多种机械联合预防措施或机械和药物性联合预防措施。施。药物预防方法药物预防方法 普通肝素普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（LMWH
13、LMWH）维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林 XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班 VTVTE E预防计划和实施预防计划和实施 药物预药物预防防 抗凝治疗患者护理注意事项是什抗凝治疗患者护理注意事项是什么么：针对抗凝治疗的禁忌症或注意事项审核既往史或现病史。皮下给予抗凝剂治疗应采用推荐操作技术*对于具有风险的患者使用药物预防首先要注意出血。避免行侵入性操作避免行侵入性操作，如果患者需要如果患者需要，应严密监测出血情况应严密监测出血情况 核对任何可导致药物相互作用风险升高和出血及降低预防效果的非处方药、中草药或天然药物的使用情况。
14、如果适用，应监测血液中凝血因子、血红蛋白或红细胞比积、粪隐血实验室检查结果预期变化。对有异常出血征象的患者进行监测，包括过度出血，擦伤擦伤、瘀点瘀点、瘀斑瘀斑、紫癜紫癜、血尿血尿、血便血便、咳血咳血、呕血呕血、牙龈出血牙龈出血。观察患者发生肝素诱导的血小板减少（HIT）倾向，包括血小板减少，注射部位皮肤注射部位皮肤坏死或远处血栓形成坏死或远处血栓形成，瘀斑瘀斑，血肿血肿，紫癜紫癜，血泡；血泡；相关动脉血栓形成，肢体缺血性改变或急性心肌梗塞征象。观察患者对抗凝治疗的潜在过敏或不良反应情况潜在过敏或不良反应情况。*采用深部皮下注射。注射前不要将注射器内气泡排出。在左右侧腹壁采用深部皮下注射。注射前
15、不要将注射器内气泡排出。在左右侧腹壁前外侧和后外侧交替注射。将针头全长插入拇指和食指捏起的皮褶前外侧和后外侧交替注射。将针头全长插入拇指和食指捏起的皮褶内。注射过程中持续捏住皮褶。为尽可能减少擦伤，注射结束后不内。注射过程中持续捏住皮褶。为尽可能减少擦伤，注射结束后不要揉搓注射部位。要揉搓注射部位。防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然 要在悬崖上加固围栏要在悬崖上加固围栏,不要在悬崖下等候不要在悬崖下等候急救车。急救车。早期早期发现发现 VTEVTE的临床表现的临床表现 肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高 单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀 突然出现的呼
16、吸困难或活动后气短、咳嗽突然出现的呼吸困难或活动后气短、咳嗽 胸痛、胸闷胸痛、胸闷 具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重 不明原因肺部阴影、不明原因发热不明原因肺部阴影、不明原因发热 低氧血症和低碳酸血症加重低氧血症和低碳酸血症加重 晕厥、出冷汗晕厥、出冷汗 提示并发提示并发DVTDVT 提示并发提示并发PTEPTE 下肢下肢DVTDVT的临床表现的临床表现 小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT 的三大症状 远端远端DVTDVT 多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症 下肢下肢DVTDVT的症状的症状 近端近端DVTDVT 可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和淤点 下肢下肢DVTDVT的临床表现的临床表现 近端近端DVTDVT较远端较远端DVTDVT更易引起更易引起PTEPTE，致死率高致死率高 相当一部分下肢相当一部分下肢DVTDV
