1、绍兴文理学院附属医院ICU 陈 华 血流动力学检测 概概 述述 1无创伤 2创伤性 一一 分类分类 血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗的重要手段的重要手段 还可分为常用的和选择性两种 1.常用的包括心电图,动脉压,中心静脉压等 2.选择性包括肺动脉压,心排血量,体或肺循环血管阻力等 适应证适应证 内、外、小儿各科的重危病症 创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病 心、胸、脑外科等较大而复杂的手术 有关监测指标的临床意义、方法、有关监测指标的临床意义、方法、适应证、禁忌证和并发证适应证、禁忌证和并发证 一一 动脉压监测动脉压监测 1.相关因素 心排血量 血
2、容量 周围血管阻力 血管壁弹性 血液粘度 2.临床意义临床意义 动脉压是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一 1 收缩压(SBP):由心肌收缩性和心排量决定.意义:克服各脏器的临界关闭压,提高血流供应 2 舒张压(DBP):维持冠状动脉灌注压(CPP)3 脉压(SBP-DBP):由每搏量和血容量决定 4 平均动脉压(MAP):反映脏器、组织关注是否良好的重要指标之一 3 方法方法 1 无创(间接测量法)袖套测压法 自动化间接测压法 电子血压计 自动化连续测压法 2 有创(动脉直接测压)以下主要介绍有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压 意义 反映每一个心动周期 动
3、脉压波形初步判断心脏功能 评估左心室收缩功能 方便采动脉血测定血气、电解质变化 1 适应证适应证 外科危重病人和复杂的大手术 体外循环心内直视手术 低温和控制性降压术 严重高血压和心肌梗死 各类重症休克 呼吸心跳停止复苏后 2 测压途径测压途径 桡动脉(首选)股动脉 足背动脉 肱动脉 3 测压方法测压方法 a 器材和仪器 动脉穿刺针 测压装置 压力监测仪 b 动脉穿刺术 Allens试验 c 注意事项 直接测压较间接测压高(5-20mmHg)测压导管系统内充满稀肝素 压力换能器位于心脏平面 通大气,调零 定时冲洗管道 4 并发证的防治并发证的防治 1.并发证 血栓形成 栓塞 局部血肿形成动脉瘤
4、 肢体缺血、坏死 2.影响因素:置管时间 导管粗细和材料 病情和用药 测压部位 其他:与穿刺次数、年龄等有关 3.预防措施 常规做Allens试验 注意无菌操作 减少动脉损伤 观察末梢循环 二二 中心静脉穿刺插管和测压中心静脉穿刺插管和测压 意义:测量中心静脉压(CVP)肺动脉插管 抽取静脉血 输液 输各种药物 中心静脉压(CVP)组成:右心室充盈压 静脉内壁压即静脉内血容量 静脉收缩压和张力 静脉毛细血管压 意义:CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量静脉张力和右心功能有关 注:CVP不能代表左心功能,当病人出现左心功能不全时,CVP也就失去参考价值 1 适应证适应证 各类大中手术,尤其
5、是心血管、颅脑和腹部大而复杂的手术 大量输血 脱水、失血和血容量不足 各类休克 心力衰竭等 2 穿刺途径穿刺途径 左、右颈内静脉 左、右锁骨下静脉 左、右股静脉 3.注意事项注意事项 判断导管在上、下腔静脉或右房内 调零 确保导管测压系统内无凝血、空气,导管无扭曲 测压时确诊静脉内导管通畅无阻 加强管理,严格遵守无菌操作 4 并发证的防治并发证的防治 感染 出血和血肿 气胸和血胸 气栓 血栓形成 栓塞 神经和淋巴管损伤 并发证 颈内静脉(%)锁骨下静脉(%)穿刺失败 部位错误 血栓形成 栓塞 静脉炎 败血症 动脉损伤 气胸 血胸 死亡 1.76 0.86 0 0 0.01 0.01 0.61
6、0.05 0.05 0 5.6 5.5 0.24 0.03 0.1 0.34 1.39 1.0 1.0 0.13 三三 肺小动脉插管和测压肺小动脉插管和测压 漂浮导管（Swan Ganz 导管）Swan GanzSwan Ganz导管（肺动脉导管）导管（肺动脉导管）有创测压导管，导管包括四个通路：1.顶端管腔（肺动脉腔，黄色）2.近端侧腔（中心静脉腔，蓝色）3.气囊腔（红色）4.热敏电极 肺动脉导管肺动脉导管 漂浮导管可以漂浮导管可以直接直接测定的数据测定的数据 中心静脉压 右房压 右室压 肺动脉压 肺动脉阻断压（PAOP，肺毛细血管嵌顿压PCWP）混合静脉血气（氧饱和度）漂浮导管可以漂浮导管
7、可以间接间接测定的数据测定的数据 左房压 左室舒张末压 热稀释法测定心排量（CO）肺循环阻力（PVR）体循环阻力（SVR）心脏作功指数（CW）氧输送DO2=CO*Hb*1.306*SaO2 氧利用VO2=CO*(CaO2-CvO2)置管目的 一、评估左右心室功能。二、评估容量水平，指导补液。三、疾病诊断。导管进路 一、颈内静脉 二、肱静脉 三、锁骨下静脉 四、股静脉 引导鞘管的穿刺引导鞘管的穿刺 体位：静内静脉进路 取头低位防止静脉空气吸入，同时可以提高静脉充盈，穿刺侧肩膀下垫高。如果已知静脉压高，可以不取头低位。如果低静脉压但呼吸窘迫不能耐受头低位可取外周静脉进路。右颈内静脉到房室结合部 1
8、6.0 cm.右锁骨下静脉到房室结合部 18.4 cm.左颈内静脉到房室结合部 19.1 cm.左锁骨下静脉到房室结合部 21.2 cm.导管安置前准备工作导管安置前准备工作 解释及签字。准备抢救设备（加压皮囊、除颤仪等）。准备压力监测系统（三个换能器、圆盘、三通、连接管），平卧位对齐腋中线，调零点），心排量模块。检查冲洗导管各腔，检查气囊。提前准备冰盐水和冰块。导管放置后的处理导管放置后的处理 照胸部X光以确定导管的位置 注意病人生命体征及心电图变化 按医嘱测定和记录各种压力 测量前应躺平，各换能器与右心房水平，调零。气囊充气测定嵌顿压后及时放气，嵌顿不能超过20秒！定期检查管路有无气泡，及
9、时排出气泡。气囊充气时禁止退导管！设定监护仪报警 管路固定和护理 每天更换输液瓶,连接管3天更換一次 每天检查穿刺点,至少3天更换一次敷料 插管应记录导管放置的位置和记录长度 导管放置后的处理导管放置后的处理 除混合静脉血外不从肺动脉端抽取血液化验标本。肺动脉管不能做常规补液和静脉营养通路。每12小时冲洗各管腔。心输出量（心输出量（COCO）监测）监测 心搏量(心脏每次收縮所射出的血量)乘以心跳速率所得的乘积即为心输出量(COSVHR)。如无心内分流，左右心室的心输出量应相等。心输出量可以用来评估左心室功能及心脏状况，肺动脉导管利用温度稀释法可以测量心输出量。一、一、步骤步骤:漂浮导管电极接口
10、接心排量模块。备5支10ml针筒抽满冰生理盐水并完全排气，然后放入盛有冰水的容器内。将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注10ml冰盐水，时间=3s，手不能握针筒，以免升温。重复5次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记录。护理注意事项：护理注意事项：严格按照医嘱测定相关参数 导管塑料外套要小心保护，不能粘贴胶布，如破裂不能再复插导管。如导管长度无改变，监测波形变钝或消失，应及时回抽冲洗管路，以免堵塞，波形不良时的数值不应记录。如管路长度改变，外滑，波形无法正确测量，及时通知医生调整处理。导管置入长度短于30cm时，CVP腔（蓝管）不能再作输液通路。
11、记录到严重偏离之前或正常的数值应及时排查原因，并通知医生。拔管注意事项拔管注意事项 密切注意心电监护，观察有无心律失常。拔管前确定气囊是否已放气。拔除引导鞘管后局部按压足够时间防止出血和血肿形成。拔管后24小时内密切注意有无心律失常，发热，和肺动脉梗塞。如有发热，拔除后送导管培养。四四 食管超声心动图食管超声心动图 五五 周围循环监测周围循环监测 反映人体外周组织灌注状态 外周血管阻力的测量计算(反映后负荷)毛细血管充盈时间(2-3秒)体温 尿量 常见血流动力学参数正常值及计算公式常见血流动力学参数正常值及计算公式 参数名称 计算公式 正常值 单位 中心静脉压(CVP)平均动脉压(MAP)右房
12、压(RAP)右室压(RVP)肺动脉压(PAP)平均肺动脉压(MPAP)肺毛楔压(PCWP)每搏量(SV)每搏指数(SI)心排血量(CO)心脏指数(CI)外周血管阻力(TPR)左室舒张末压（LVEDP）直接测得 测得或计算 直接测得 直接测得 直接测得 直接测得 直接测得 测得或计算 SV/体表面积 测得或计算 CO/体表面积 80(MAP-CVP)/CO 直接测得 5-10 85-95 15 15-25/0-8 15-30/5-12 10-18 5-12 60-90 35-45 4-8 2.5-4 900-1500 4-12 cmH2O mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg ml ml/m2 L/min L/(min*m2)dyne/(s*cm-5)mmHg
