1、1 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 肾内科 孙佳 2 血尿血尿(hematuresis)一、相关名词一、相关名词 二、诊断思路二、诊断思路 三、肾内科常见以血尿为主要症状的疾病三、肾内科常见以血尿为主要症状的疾病 四、病例四、病例 3 一、相关名词一、相关名词 1、镜下血尿 诊断标准：新鲜尿离心沉渣每高倍视野RBC3只；每小时尿RBC排泄率10万；12h尿沉渣RBC计数（Addis计数）50万。4 一、相关名词一、相关名词 2、肉眼血尿 诊断标准：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿；尿液混浊，静置后红色沉淀，振荡后呈现烟雾状，镜检有红细胞。5 一、相关名词一、相关名词 2、肉眼血尿 尿酸
2、性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；尿碱性，呈红色或洗肉水样；出血量大，血色深。6 血尿血尿(hematuresishematuresis)7 一、相关名词一、相关名词 3、一过性血尿：多见于剧烈运动。4、持续性血尿：多见于泌尿系统疾病。5、无症状性血尿：无腰痛及尿路刺激症状。6、症状性血尿：有尿频尿急尿痛及腰痛等症状。8 一、相关名词一、相关名词 尿隐血：尿隐血：采用尿液干化学分析仪检测尿BLD，即尿液中红细胞或红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白，因此尿BLD阳性包括血尿和血红蛋白尿，BLD报告的阳性程度往往高于显微镜检查的红细胞数。正常人尿液中可有极少量红细胞，偶可引起尿BLD的微弱阳性，尤其是成年女
3、性多因白带污染所致。9 二、诊断思路二、诊断思路 1、首先确定是真性血尿还是假性血尿、首先确定是真性血尿还是假性血尿 色素的影响色素的影响 血红蛋白尿血红蛋白尿 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 污染性血尿污染性血尿 伪造性血尿伪造性血尿 卟啉尿卟啉尿 药物的影响药物的影响 鉴别：尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。鉴别：尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。10 二、诊断思路二、诊断思路 注意：红色的尿液不一定是血尿尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。尿中没有红细胞并不能完全排除血尿尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿中红细胞发生溶解
4、，但尿液潜血试验必为阳性结果。11 二、诊断思路二、诊断思路 2 2、真性血尿的定位诊断、真性血尿的定位诊断 尿三杯试验尿三杯试验 对血尿来源的大致判断对血尿来源的大致判断 尿红细胞形态及容积分布曲线尿红细胞形态及容积分布曲线 血尿来源的确切诊断血尿来源的确切诊断 12 二、诊断思路二、诊断思路 （1 1）尿三杯试验）尿三杯试验 如如第一杯第一杯（初始段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，（初始段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，表示病变位于表示病变位于前尿道前尿道；如如第三杯第三杯（终末段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，（终末段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，表示病变位于表示病变位于膀胱三角区或后尿道膀胱
5、三角区或后尿道；如如三杯尿均呈均匀血色三杯尿均呈均匀血色，表示病变在，表示病变在膀胱、输尿管或膀胱、输尿管或肾脏。肾脏。13 二、诊断思路二、诊断思路 （2）尿）尿红细胞红细胞形态形态 血尿血尿 相差显微镜相差显微镜 红细胞形态红细胞形态 畸形或多形畸形或多形 红细胞红细胞 正常或均一正常或均一 红细胞红细胞 肾小球性肾小球性 血尿血尿 非肾小球非肾小球 性血尿性血尿 14 异形红细胞种类 大红细胞：直径 8um 的红细胞。小红细胞：直径 8um 的红细胞。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如 生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%-100%）。环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内
6、血红蛋白丢 失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。新月形红细胞：红细胞如半月形。颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红 蛋白丢失。皱缩红细胞：高渗尿中多见。影红细胞：低渗尿中多见。红细胞碎片。二、诊断思路二、诊断思路 15 均一性血尿红细胞均一性血尿红细胞 非均一性血尿红细胞非均一性血尿红细胞 16 17 二、诊断思路二、诊断思路 尿红细胞位相显微镜检查尿红细胞位相显微镜检查 （1 1）方法：）方法：以相差显微镜观察，计算以相差显微镜观察，计算1ml1ml离心尿含红细胞总数及离心尿含红细胞总数及其中畸形红细胞数，计算红细胞总数中畸形红细胞百分其中畸形红细胞数，计算红细胞总数中畸形红细胞百分
7、率。率。18 二、诊断思路二、诊断思路 尿红细胞位相显微镜检查尿红细胞位相显微镜检查 （2 2）临床意义）临床意义 1 1）尿中红细胞计数）尿中红细胞计数80008000个个/ml/ml，且均一型占，且均一型占80%80%以上，以上，为为非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿，见于泌尿系感染、肾结石、肾结，见于泌尿系感染、肾结石、肾结核、出血性疾病、泌尿道肿瘤等。核、出血性疾病、泌尿道肿瘤等。19 二、诊断思路二、诊断思路 尿红细胞位相显微镜检查尿红细胞位相显微镜检查 （2 2）临床意义）临床意义 2 2）尿中红细胞计数）尿中红细胞计数80008000个个/ml/ml，且，且8080%以上为畸形，以
8、上为畸形，即即为肾小球源性血尿为肾小球源性血尿，见于急、慢性肾炎及各种原发，见于急、慢性肾炎及各种原发性、继发性肾小球疾病等。性、继发性肾小球疾病等。20 二、诊断思路二、诊断思路 尿红细胞位相显微镜检查尿红细胞位相显微镜检查 （2 2）临床意义）临床意义 3 3）尿红细胞形态为均一及畸形各占）尿红细胞形态为均一及畸形各占50%50%左右，为左右，为混合性混合性血尿血尿，需追踪观察。各种肾小球疾病合并尿路感染，均，需追踪观察。各种肾小球疾病合并尿路感染，均可呈混合性血尿。可呈混合性血尿。21 二、诊断思路二、诊断思路 尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均容积测定：尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平
9、均容积测定：用血细胞自动分析仪检测和描记尿红细胞平均容积，如用血细胞自动分析仪检测和描记尿红细胞平均容积，如平均容积平均容积72fl72fl，可诊断为肾小球性血尿。，可诊断为肾小球性血尿。敏感度特异敏感度特异性性95%95%。尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区肾小球性：高峰在低容积区(50fl)(50fl)偏态分布偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)(100fl)正态分布正态分布 22 二、诊断思路二、诊断思路 2 2、真性血尿的定位诊断、真性血尿的定位诊断 （4 4）注意）注意:尿液红细胞形态检查的结果是相对
10、的，而不是尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。绝对的。23 二、诊断思路二、诊断思路 24 异型异型 蛋白蛋白 不凝不凝 全程全程 无痛无痛 管型管型 二、诊断思路二、诊断思路 3 3、真性血尿的病因诊断、真性血尿的病因诊断 5 95 比例比例%全身及泌尿系邻近器官 泌尿系疾病 80 20 比例比例%结石、肿瘤、炎症、肾炎 其他 25 二、诊断思路二、诊断思路 3、真性血尿的病因诊断、真性血尿的病因诊断（1）全身性出血性疾病）全身性出血性疾病 血液病血液病 免疫性疾病免疫性疾病 感染性疾病感染性疾病 血管性疾病血管性疾病 26 二、诊断思路二、诊断思路 3、真性血尿的病因诊断、真性
11、血尿的病因诊断（2 2）邻近泌尿系统的器官病变）邻近泌尿系统的器官病变 常见炎症和肿瘤：急性阑尾炎、盆腔炎、子宫或阴常见炎症和肿瘤：急性阑尾炎、盆腔炎、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢恶性肿瘤等。道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢恶性肿瘤等。27 二、诊断思路二、诊断思路 3、真性血尿的病因诊断、真性血尿的病因诊断（3）泌尿系统的本身疾病）泌尿系统的本身疾病 结石结石 炎症炎症 肿瘤肿瘤 肾小球疾病肾小球疾病 其它其它 28 二、诊断思路二、诊断思路 3、真性血尿的病因诊断、真性血尿的病因诊断（3）泌尿系统的本身疾病）泌尿系统的本身疾病 病史和体格检查病史和体格检查 实验室检查实验室检查
12、 特殊检查特殊检查 肾活检肾活检 29 30 三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病 （一）肾小球疾病（一）肾小球疾病 1、急性链球菌感染后肾小球肾炎、急性链球菌感染后肾小球肾炎 2、IgA肾病肾病 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）4、系膜增生性肾小球肾炎（、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）5、急进型肾炎、急进型肾炎 6、过敏性紫癜、过敏性紫癜 7、原发性系统性血管炎、原发性系统性血管炎 31 IgAIgA肾病肾病 好发于青年人，感染后诱发，临床表现为反复发作性肉眼或镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，病理以肾小球系膜细胞增生，
13、基质增多，伴广泛IgA沉积为特点的肾小球疾病。32 32 IgAIgA肾病病理肾病病理 33 IgAIgA肾病病理肾病病理 34 链球菌感染后肾小球肾炎链球菌感染后肾小球肾炎 在小儿和青少年中发病较多，也偶见于老年人，男性发病率高于女性，约为231。典型病例于咽峡部、皮肤等处链球菌感染2-3周后发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，实验室检查抗“O”阳性，补体C3下降。35 35 链球菌感染后肾小球肾炎病理链球菌感染后肾小球肾炎病理 36 链球菌感染后肾小球肾炎病理链球菌感染后肾小球肾炎病理 37 三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病 （二）遗传性肾脏病
14、（二）遗传性肾脏病 1、遗传性肾炎（、遗传性肾炎（Alport综合征）综合征）2、薄基底膜肾病、薄基底膜肾病 3、多囊肾、多囊肾 38 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 最常见的遗传性肾病之一，临床主要表现为反复发作的血尿，多有家族史，病理主要表现为肾小球基底膜弥漫性变薄，很多时候可以合并其他疾病存在，如IgA肾病等。39 39 薄基底膜肾病病理薄基底膜肾病病理 40 40 多囊肾多囊肾 41 三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病三、肾内科常见的以血尿为主要症状的疾病 （三）无症状性血尿（三）无症状性血尿 定义：一般指在体检或偶然情况下尿常规检查发定义：一般指在体检或偶然情况下尿常规检查发现异常，尿
15、红细胞阳性，不伴水肿、高血压和肾功能现异常，尿红细胞阳性，不伴水肿、高血压和肾功能损害的一组肾小球疾病。本病有不同病因和发病机制损害的一组肾小球疾病。本病有不同病因和发病机制。42 患者男性，42 岁，因血尿阳性（+）入院，无蛋白尿，无肉眼血尿、无下尿路症状、无提示肾结石的症状、无全身性症状。患者有吸烟史（已戒烟），无相关疾病史、职业病史或家族史，没有使用处方/非处方药物，也没有服用营养品。血压 136/88mmHg，体检没有发现异常，血肌酐 95mol/L，肾小球滤过率估计值（GFR）为 80 mL/min/1.73m2。病例病例 43 病例病例 对泌尿外科来说，血尿通常意味着肿瘤或者是结石
16、；对肾内科来说，血尿更多的考虑肾病。肿瘤和肾病，从诊断到治疗，每一步都完全不一样。44 无症状镜下血尿转诊标准无症状镜下血尿转诊标准 转诊到肾内科转诊到肾内科 eGFR30 mL/min/1.73m2 eGFR持续减少持续减少25%以上，分期改变或持续减少以上，分期改变或持续减少15mL/min/1.73m2 两次尿白蛋白两次尿白蛋白/肌酐比肌酐比30 mg/mmol 已知或怀疑有罕见或遗传性可以导致血尿的病因已知或怀疑有罕见或遗传性可以导致血尿的病因 转诊到泌尿外科转诊到泌尿外科 年龄大于年龄大于3540岁岁 有有吸烟史吸烟史 注意：不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科注意：不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科 45 随访随访 无症状血尿患者无症状血尿患者 每半年一次尿液分析和细胞学检查 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 若血尿反复发作，随访期至少3年 46 47
