1、食管胃底静脉曲张并出血 护理查房 南十六区 2011-11-25 目的 1.了解责任护士对病人护理措施的落实情况及需要解决的问题。2.讨论三腔二囊管发生异常情况的原因和预防。查房对象 28床，唐生章，男，42岁，因“九小时内呕血两次，量约50ml”于2011-11-21 18:20以上消化道出血、失血性贫血、乙肝后肝硬化收治入院。既往有乙肝病史七年，肝硬化病史三年。入院时神志清，精神萎，贫血貌，T:36.5 P:82次分 R:20次分 BP:11560mmHg 遵医嘱给予一级护理，禁食，止血，抑酸，抗感染，输血，补液等治疗。病史汇报 患者于11-22 17:00呕出鲜红色血液20ml,给予三腔
2、二囊管压迫止血，胃囊注250ml,0.5kg牵引固定,间断抽吸暗红色胃液178mL，11-23 10:00放松牵引,11-23 20:00胃管抽出黄绿色胃液6ml，于11-24 10:00拔除三腔二囊管。实验室阳性检查结果 11-22 B超示：肝硬化 ，脾肿大。11-26 MRI示：肝硬化，肝内多发硬化结节。血红蛋白120-160g/L 红细胞计数4-5.5*1012/L 白细胞 4-10*109/L 血小板计数100-300*109/L 中性粒细胞50-70%PT 10-16s 前白蛋白250-400mg/l 11-21 95 3.43 7.5 36 83.3 19.8 73 11-22 6
3、6 2.40 4.43 33 90.5 11-24 68 2.43 7.51 38 82 70 11-28 78 2.76 3.63 24 76.6 64 病史汇报 现入院第九天，出血停止第7天，神志清，精神萎，贫血貌，T：36.2 P:70次分 BP:9460mmHg.给予一级护理，温流质，抑酸，抗感染，补液等治疗。体液不足 活动无耐力 有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死 潜在并发症：肝性脑病 有感染的危险 有皮肤完整性受损的危险 营养失调 恐惧 体液不足 卧床休息，平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。建立静脉通道，准确实施输血，输液，各种止血治疗，输液速度不宜太快，以免引起门脉
4、高压加重出血，备好急救用品及药物。监测生命体征，血常规，电解质的变化，记录出入量，观察呕吐物粪便的性质，颜色，量。活动无耐力 1.卧床休息，提供安静整洁舒适的环境，保证充足睡眠。2.做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。3.将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。4.保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身一次。有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死1 1.讲解操作的过程、目的、方法，减轻患者恐惧心理，安定情绪，使其主动配合。2.插管前检查气囊胃管是否通畅，气囊有无漏气，协助医生插管。3.胃气囊充气250300ml，食道囊暂不充气，胃气囊充
5、气后仍有明显出血时，食道囊充气80100ml。牵拉时气囊胃管与鼻腔成45角，牵引重量0.5kg。有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死2 4.间断抽取胃液，观察有无继续出血，密切观察脉搏、呼吸、血压、心律的变化，因食管气囊压力过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏，可能出现频繁性早搏，此时应放出囊内气体，将管向胃内送入少许后再充气。胃气囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉，出现呼吸困难甚至窒息，应立即放气处理。有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息，黏膜坏死3 5.初次压迫6-12小时后需每4-6小时放气一次，放气时间20-30分钟，以防黏膜缺血坏死，遵循放气先食管囊后胃囊，
6、充气先胃囊后食管囊。6.无出血时胃气囊及食管气囊放气留观24小时，确认无出血后可考虑拔管。拔管前分次口服石蜡油2030ml，以润滑胃气囊和食管气囊，防止气囊与黏膜粘连拔管后引起再出血。7.协助患者及时清除口腔内分泌物，定期用石蜡油棉签涂口唇及鼻腔，保持鼻腔、口腔清洁湿润。潜在并发症：肝性脑病1 饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔35天增加10g，短期内每天不能超过4050g,以植物蛋白为好。避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。禁用镇静安眠药。保持大便通畅，可
7、用弱酸性溶液灌肠。防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。防止感染。积极控制上消化道出血。潜在并发症：肝性脑病2 观察患者有无烦躁不安，定向力、计数力障碍，扑翼样震颤等症状。尊重、体谅病人和家属。对其意识障碍、行为异常表示理解。昏迷病人的护理：仰卧，头偏向一侧。吸氧，保持呼吸道通畅。做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。有感染的危险 观察感染现象 密切观察生命体征，尤其是体温的变化，询问有无咽痛，咳嗽，咳痰，尿痛等不适。减少感染的机会 病房减少探视，定期空气消毒，每天2次，每次30分钟，保持室内空气清新。指导患者皮肤，口腔护理，注意
8、会阴部及肛门的清洁，减少感染的机会。监测血常规生化指标，及时发现感染指征并观察药物疗效及不良反应。有皮肤完整性受损的危险 注意全身皮肤、粘膜的保护。长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。协助病人漱口，并观察口腔黏膜情况，口唇干燥者涂石蜡油保护，注意会阴部的清洁卫生。修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。营养失调：低于机体需要量 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充足够营养。营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日的食品和进食量，体重及实验室检查有
9、关指标的变化。恐惧 1加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，避免一切出血的诱因。2安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。3熟练进行各项护理操作。三腔管发生异常情况的因素 管道因素 1、气囊质量不过关，有小沙口，气囊充气后小沙口不断漏气，胃底气囊慢慢缩小，从胃底滑出到食道，因为胃底囊充气较食道多，可压迫食道引起窒息。2、胃底、食道囊的关闭口关闭不紧，造成漏气，胃底囊从胃底滑出到食道，引起窒息。3、牵引力量太大，造成胃底囊从胃底滑出到食道，压迫食道，引起窒息。病人因素 1、出血量大，频繁呕吐，躁动，造成三腔管呕出，胃底囊滑出到食道，引起窒息。2、患者耐受性差，胃囊充气过多，
10、牵拉时胃底囊从胃底滑出到食道引起窒息。对策 1、使用前仔细检查，充气检查有无漏气。2、牵拉力量不可过大，0.5kg就可以。3、频繁呕吐可使用胃复安，缓解呕吐。躁动不安者可适当使用镇静剂，缓解情绪。4、做好病人的心理护理，勇于接受，提高耐受性。因此，一旦发生异常情况立即放松牵引，抽出气体，拔出管道。如发生严重窒息，立即剪断三腔管。床头防剪刀，以备紧急时将管道一并剪断。健康宣教 1.休息 以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。2.饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便
11、秘。3.注意个人卫生、预防感染。4.用药指导 遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。5、避免出血的诱因：避免劳累、情绪激动、避免增加腹内压的动作，如咳嗽、负重、用力排便等。6.学会自我观察病情 (1)呕吐物的颜色为鲜红色、暗红色或咖啡色（2）有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，(3)大便的颜色为黑色、柏油样或暗红色、鲜红色，量大者可伴有头晕、心悸、出汗、口渴、晕厥等，应注意有上消化道出血的可能，应及时到医院就诊，及时治疗。7、定期复查
12、每月复查肝功能、血RT，3个月复查肝脏B超、AFP，发现异常，随时住院治疗。有再出血的可能1（1）卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。（2）饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。（3）吸氧,增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状。有再出血的可能2（4）治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，配血。（5）止血：遵医嘱应用止血药，生长抑素可收缩内脏血管
13、，从而减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食管胃底静脉的出血。以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。有再出血的可能3（6）密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量30ml。若出现以下现象提示有再出血的可能反复呕血,或黑便次数增多、粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色,伴有肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现为经补液输血而症状未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,经快速补液输血,中心静脉压仍有波动,稍有稳定又下降;红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。（7）心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。
