1、食道癌和支气管肺癌 山东中医药大学第二附属医院 一、定义 原发性支气管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）：原发于肺部的恶性肿瘤，90从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（Lung cancer)。二、流行病学特点 近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。男性女性351，40岁以上发病，多在60-79岁。三、病因和发病机制（一）一、吸烟：8090%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.340%与吸烟有关。危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加50%。LOREM IP
2、SUM DOLOR 二、职业致癌因素 在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关。石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等 三、病因和发病机制（二）三、空气污染 小环境 大环境 四、电离辐射 五、饮食与营养 六、慢性感染 七、遗传 四、病理及分型（一）以病变发生的部位分型 中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌多见。（二）组织学类型 1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常
3、见,占肺癌4050，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。（二）组织学类型 （2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。细支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。存在：鳞腺癌（二）组织学类型 （3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多。（4）其它 鳞状细胞癌(30%)最常见于男性 与吸烟密切相关(剂量依赖性)倾向于
4、局部播散 更容易从痰中检出 编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达 肺癌的类型:非小细胞肺癌(NSCLC)腺癌(30-50%)是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型 常常为周围型病变 全世界范围内的发病率在增加 编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达 经常报告K-ras基因突变 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型 大细胞癌(10-25%)很原始的未分化细胞 通常为周围型病变 有高度转移倾向（二）组织学类型 2、小细胞肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。
5、具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。五、转移方式 直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。六、临床表现 原发原发肿瘤引起的症状 咳嗽 咯血 喘鸣 胸闷、气急 体重下降 发热 七、影像学及其它辅助检查（一）胸部X检查 中央型线表现中央型线表现（一）胸部X检查（一）胸部
6、X检查（二）胸部CT（二）胸部CT（二）胸部CT（二）胸部CT （二）胸部CT 三）正电子发射断层扫描（PET）肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。（四）痰脱落细胞检查 简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达7090，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。（五）纤维支气管镜检查 可直视病变、刷检、活检、灌洗等 四、纤支镜检查：阳性率80%90%（六）穿刺活检 经胸壁穿刺活组织检查，主要用
7、于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除 （七）纵隔镜检查（八）胸水细胞学检查（九）剖胸探查（十）肿瘤标志物检查 TPA（组织多肽抗原）TPS（组织特异性多肽抗原）SCCA（鳞癌抗原）Cyfra21-1(血清骨胶素）CK19 NSE（神经特异性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA125 诊断要点诊断要点 根据根据详细的病史询问详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断进行综合判断，约约80-90的病人可以得到确诊的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细
8、如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊胞即可确诊。为准确估计病情为准确估计病情，选择治疗方法和观察选择治疗方法和观察疗效疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期国际上已制定了统一的肺癌分期 八、诊断 早诊断是提高肺癌生存率的关键 防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测 1 1、刺激性干咳达周，治疗无效；、刺激性干咳达周，治疗无效；下列两种情况应行排癌检查原慢性呼吸道疾原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改因不明痰中带血病，咳嗽性质改因不明痰中带血;4 4、原、原 高 危 人 群：高 危 人 群：年 龄 40 岁 以 上，有 重 度 吸 烟 史 怀疑有癌症状：怀疑有癌症状：1 1 刺 激 性 干 咳 达 周刺 激
9、 性 干 咳 达 周，治 疗 无 效；治 疗 无 效；2 2 原 慢 性 呼 吸 道 疾 病原 慢 性 呼 吸 道 疾 病，咳 嗽 性 质 改 变；咳 嗽 性 质 改 变；3 3原因不明痰中带血原因不明痰中带血;4 4原因不明的肺脓肿；原因不明的肺脓肿；5 5 X X线局限性肺气肿或段线局限性肺气肿或段、叶不张；叶不张；下列两种情况应行排癌检查：6、反复同一部位肺炎；7、孤立性圆形病灶；8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质 改变；9、无中毒症状的胸腔积液；10、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺 外表现。九、鉴别诊断 周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎
10、等鉴别 中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤 肺泡癌：粟粒性肺结核 癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎 十、临床分期 非小细胞肺癌TNM分期：根据2002年第6版美国癌症联合委员会（American Join Committee on Cancer,AJCC）临床分期 Tx：原发肿瘤不能评价：痰：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到支气管冲洗液找到 癌细胞癌细胞，但影像学或支气但影像学或支气管镜没有可视肿瘤管镜没有可视肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌：原位癌 T1：肿瘤最大径：肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕周围
11、为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及镜下肿瘤没有累及叶支气管以上叶支气管以上（即没有累及主支气管即没有累及主支气管）。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm 累及主支气管累及主支气管，但距隆突但距隆突 2cm 累及脏层胸膜累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺但不累及全肺。原发肿瘤（T）原发肿瘤（T）T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的
12、肺不张或阻塞性炎症。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移 TNM与临床分期 0期 Tis 原位癌 a期 T1N0M0 b期 T2N0M0 a期 T
13、1N1M0 b期 T2N1M0;T3N0M0 a 期 T1N2M0;T2N2M0;T3N1M0;T3N2M0 b 期 T4,任何N,M0;任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1 十一、治疗 传统手段：手术 放疗 化疗 化 疗 肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。小细胞肺癌化疗方案：EP(几乎成为国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP等。非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、TP、GP、DP、MVP等；二线P 其它局部治疗 介入 射频消融 氩氦刀 光动力 其它治疗手段 分子靶向药物治疗：表皮生长因子
14、受体抑制剂（EGFR-TKIs）：吉非替尼（对亚洲人、女性、非吸烟者、腺癌等有治疗优势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强调是否有EGFR基因突变，包括18、19、20、21外显子突变。其它治疗手段 表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱必妥）抗血管生成：贝伐单抗、血管内皮抑制素 生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫（CIK、DC、CTL）中医中药 非小细胞肺癌:治疗选择概述 PDQ 指南 2000 I期 肺叶切除/肺段切除/楔形切除 如果不能手术则行根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗 II期 根据躯体情况选择肺叶切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除 如果手术有禁忌症，则根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗 IIIA期
15、单纯手术 化疗+放疗/新辅助治疗 术后放疗 单纯放疗 IIIB期 单纯化疗 化疗+放疗 单纯放疗 IV期 化疗 (以铂类为基础)有稍许生存受益 新型化疗药物 外射线放疗（姑息性缓解）支气管内镜激光治疗或近距离放疗治疗梗阻 小细胞肺癌:治疗选择概述 局限期肿瘤 标准治疗 手术 以铂类为基础的联合化疗 胸部放疗 预防性脑内放疗（PCI）对治疗有效者 新药 泰素类，如紫杉醇和多西紫杉醇 拓扑异构酶I抑制剂，如托泊替康和伊 立替康 小细胞肺癌:治疗选择概述 广泛期肺癌 联合化疗+/-PCI 放疗+联合化疗或按相反顺序治疗 十二、预 防 戒烟 控制大气污染 加强职业防护 合理饮食 十三、预 后 取决于早
16、期发现，早期治疗。鳞癌较好，腺癌次之，小细胞未化癌最差。综合治疗可以延长生存期 预 防 86%的肺癌病人在确诊时已为晚期，失去了手段根治的机会，因此，早期诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的普查宣传，改变不良生活习惯，控制空气污染、加强有害职业的劳动保护，以控制肺癌的发病率。总结 肺癌的定义 肺癌的分类 肺癌的临床表现 肺癌的诊断和鉴别诊断 肺癌的治疗原则 食 管 癌 西方国家并不常见 发生率:5/100,000 我国总体发生率约(140/100,000)我国 鳞癌为主 97.6%上1/3段 8.8%中1/3段 65.9%下1/3段 25.3%H.Li,British Journal of Surgery 1997;84:855-857 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）概述 男性食道癌病例，佔食道癌病例數的66%，而食道癌亦為全世界第八大癌症，而死亡率的排名為第七名 全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上。食道的构造及功能 食道位于胸腔内，是一个连接喉咙及胃的中空管道，位在气管和脊椎的中
