1、血尿、蛋白尿的诊断血尿、蛋白尿的诊断 和鉴别诊断和鉴别诊断 北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科 陈丽萌陈丽萌 内 容 血尿的诊断与鉴别血尿的诊断与鉴别 蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿-肾小球疾病的诊断与鉴别肾小球疾病的诊断与鉴别 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 确定是否是确定是否是真性真性血尿血尿 判断出血判断出血部位部位 确定病变确定病变性质性质 颜颜 色色 正常时：正常时：无色澄清-淡黄色-琥珀色 病理情况病理情况：近于无色近于无色：尿液稀释、尿崩症 深黄色深黄色：胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物 酱油色酱油色：血红蛋白尿(酸性)ARF 乳白色乳白色：乳糜尿、
2、脓细胞尿 红红 色：色：血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿 药物药物(联苯胺试验）联苯胺试验）试纸法检测：潜试纸法检测：潜 血血 原理：原理：试纸法试纸法 Hb有类过氧化物酶作用有类过氧化物酶作用 催化分解过氧化物催化分解过氧化物-邻联甲苯胺氧化变色邻联甲苯胺氧化变色 假阳性假阳性 假阴性假阴性 血红蛋白血红蛋白尿尿 肌红蛋白肌红蛋白尿尿 尿中尿中强氧化剂强氧化剂 脱水脱水 还原剂还原剂 尿尿 pH降低降低 试纸预先暴露试纸预先暴露 在空气中在空气中 试纸法的局限性：试纸法的局限性：血尿的定义血尿的定义 尿沉渣尿沉渣 AddisAddis计数，计数，12h12h红细胞超过
3、红细胞超过5050万万 每高倍视野（每高倍视野（HPHP）超过）超过3 3个红细胞个红细胞 尿检阳性是血尿吗？尿检阳性是血尿吗？确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿 标本的可靠性标本的可靠性-污染污染 月经、子宫、阴道出血鉴别月经、子宫、阴道出血鉴别 容器、化验容器、化验 尿标本收集的注意尿标本收集的注意 晨尿晨尿 清洁中段尿清洁中段尿 避免生殖道的污染避免生殖道的污染 1小时内送检小时内送检-冰箱冰箱 血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤 确定是否是真性血尿确定是否是真性血尿 判断出血部位判断出血部位 确定病变性质确定病变性质 判断出血的部位（判断出血的部位（1 1）按照血尿和排尿先后的按照血尿和排
4、尿先后的关系进行分析关系进行分析（通常根据通常根据尿三杯试验来判断尿三杯试验来判断）：）：初血尿：初血尿：尿道病变尿道病变 终末血尿终末血尿：膀胱颈部和三角膀胱颈部和三角区或后尿道病变区或后尿道病变 全程血尿：全程血尿：上尿道或膀胱上尿道或膀胱 判断出血的部位（判断出血的部位（2 2）相差显微镜检查红细胞形态：相差显微镜检查红细胞形态：均一性均一性 不均一性不均一性 肾单位血尿肾单位血尿 穿过病变穿过病变肾小球基底膜肾小球基底膜时受损时受损 通过通过肾小管肾小管时受到管腔内时受到管腔内:渗透压、渗透压、PH值、代谢物质值、代谢物质(脂肪酸脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸）溶血卵磷脂及胆酸）)大小、形状
5、改变大小、形状改变+同时合并红细胞管型同时合并红细胞管型=肾单位来源肾单位来源 例外例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、剧烈运动也可有红细胞管型剧烈运动也可有红细胞管型 判断出血的部位（判断出血的部位（3 3）微粒容积自动分析仪微粒容积自动分析仪 10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 10 50 100 150 200 血红细胞容积分布曲线 非肾小球源性血尿 肾小球源性血尿 肾小球源性血尿 混合性血尿 血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤 确定是否是真性血尿确定是
6、否是真性血尿 判断出血部位判断出血部位 确定病变性质确定病变性质 确定病变性质（确定病变性质（1 1）血尿的病因血尿的病因 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 全身性疾病全身性疾病 尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 其他原因其他原因 泌尿系泌尿系全身或泌全身或泌尿系邻近尿系邻近器官器官2%98%1.肾单位来源肾单位来源(内科性内科性):原发、继发、家族性原发、继发、家族性 2.非肾单位来源非肾单位来源(外科性外科性):肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 内科性血尿查什麽内科性血尿查什麽?内科性血尿内科性血尿 蛋白定量蛋白定量 管型管型
7、肾功能肾功能 肾活检肾活检 细菌学检查细菌学检查 外科性血尿查什麽外科性血尿查什麽?外科性血尿外科性血尿 1.1.尿脱落细胞尿脱落细胞 2.2.影像学影像学:腹部平片腹部平片 超声波检查超声波检查 CT/MRI CT/MRI 3.3.介入检查介入检查:膀胱镜检查膀胱镜检查 静脉肾盂造影静脉肾盂造影(排泄性尿路造影排泄性尿路造影)逆行尿路造影逆行尿路造影 肾动脉及肾静脉造影肾动脉及肾静脉造影 4.4.钙负荷实验钙负荷实验:尿钙尿钙4mg/kg.24h,4mg/kg.24h,尿钙尿钙/肌酐肌酐0.210.21 胡桃夹子现象胡桃夹子现象 肠系膜上动脉压迫肠系膜上动脉压迫左肾静脉致左肾回左肾静脉致左肾
8、回流障碍，淤血；从流障碍，淤血；从而引起血尿而引起血尿 多发生于儿童，成多发生于儿童，成年后肠系膜上动脉年后肠系膜上动脉压迫解除症状消失压迫解除症状消失 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 左肾静脉左肾静脉 内 容 血尿的诊断与鉴别血尿的诊断与鉴别 蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿-肾小球疾病的诊断与鉴别肾小球疾病的诊断与鉴别 正常尿蛋白正常尿蛋白 150mg/24h 组成:60%滤过血浆蛋白滤过血浆蛋白 40%白蛋白,15%免疫蛋白 5%其他血浆蛋白 40%Tamm-Horsfall蛋白 失去大小选择性屏障失去大小选择性屏障 理论上理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短滤过
9、孔孔径加大，长度缩短 单位面积单位面积GBM上孔密度增加上孔密度增加 以上两项均有以上两项均有 失去电荷选择性屏障失去电荷选择性屏障 GBM失去带阴电荷的分子失去带阴电荷的分子(糖蛋白分解增加糖蛋白分解增加/合成减合成减少少)带阳电荷的分子中阴电荷带阳电荷的分子中阴电荷 蛋白尿的机理蛋白尿的机理 肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障 肾小球滤过膜：内皮细胞 基底膜 上皮细胞 系膜组织多种生理功能：参与免疫及肾小球炎症反应 病理情况下致肾小球硬化 蛋白尿的分类和特点蛋白尿的分类和特点 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损害肾小球滤过屏障损害 2.0 g/24 h2.0 g/24 h 大、中、小
10、分子大、中、小分子 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍 2.0g/24 h 2.0g/24 h，小分子，小分子 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常肾小球滤出血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常肾小球滤出 分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿 远端小管分泌：远端小管分泌：TammTamm-HorsfallHorsfall蛋白蛋白尿诊断方法及蛋白蛋白尿诊断方法及 诊断思路诊断思路 是否蛋白尿是否蛋白尿？尿常规尿常规 持续性？一过性持续性？一过性：多见于少量蛋白尿（多见于少量蛋白尿（trace to 2+protein）
11、定量定量：2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 2g 定性定性：SDSSDS-PAGEPAGE 定位定位？内 容 血尿的诊断与鉴别血尿的诊断与鉴别 蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别 血尿、蛋白尿的诊断与鉴别诊断血尿、蛋白尿的诊断与鉴别诊断 诊断层次 1.血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿-临床诊断临床诊断 2.肾功能肾功能 3.病因病因:继发肾病继发肾病?原发肾病原发肾病 4.病理病理 5.并发症并发症 诊断方法及程序诊断方法及程序 病史病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查 随访随访 排除假性血尿排除假性血尿 血凝块血凝块 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血血尿中混血凝块
12、常提示非肾小球疾患出血 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系 PSGNPSGN：感染后：感染后10101414天出现血尿天出现血尿 IgANIgAN：几乎同时发生，一般不超过几乎同时发生，一般不超过3 3天。天。家族史家族史:耳聋、血尿、肾衰耳聋、血尿、肾衰 血尿伴随症状血尿伴随症状 肾绞痛肾绞痛 尿路刺激症尿路刺激症 水肿、高血压及全身其他症状等水肿、高血压及全身其他症状等 病史病史-血尿血尿 Onset when began with conditions identified around the initial presentation,i.e.,d
13、rug ingestion record of previous urinalyses precipitation/palliation identification of triggering agents infectious,drugs,foods,chemicals,vaccinations helps to identify acquired forms of tubulointerstitial proteinuria 蛋白尿蛋白尿-问诊问诊 quality associated with hematuria severity：pathologic if associated wi
14、th hematuria or Nephrotic Syndrome likely to be a primary GN unlikely to be benign etiology or secondary GN timing acute vs acute-on-chronic intermittent vs persistent duration of proteinuria associated symptoms past medical history functional inquiry Specific Entities helps to differentiate acute G
15、N from chronic GN identify overload proteinuria causes 1.History of Presenting Illness1.History of Presenting Illness at the end of the history,one should be able to discern:1.benign vs pathologic proteinuria(if pathologic then)2.glomerular vs tubulointerstitial proteinuria(if glomerular then)3.here
16、ditary vs non-hereditary(if non-hereditary then)4.acute GN vs chronic GN(if chronic then)5.primary GN vs secondary GN 6.nephrotic vs non-nephrotic proteinuria 7.proteinuria with or without hematuriauria 病史病史 功能性功能性 病理性病理性 肾小球性肾小球性 肾小管、间质性肾小管、间质性 溢出性溢出性 分泌性分泌性 隐匿性肾炎综合征隐匿性肾炎综合征 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 肾病综合征肾病综合征 2.Family History2.Family History helps to differentiate hereditary from non-hereditary:1 1.Proteinuria.Proteinuria family members must have had previous urinalysis t
