1、腰脊神经后支痛腰脊神经后支痛 南充东方医院南充东方医院 刘刘 彬彬 引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常经前支那样明显，常常造
2、成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。重要的意义。一、应用解剖 脊神经共有脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、
3、腰部及骶尾部的肌肉和皮后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。支受损范围。2/26/2023 脊神经的分支：脊神经的分支：
4、1 1、前支前支 粗大，除胸神经前支在粗大，除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节胸、腹部保持明显的节段性分布外，其余脊神段性分布外，其余脊神经前支相互交织，形成经前支相互交织，形成神经丛，由丛发出分支神经丛，由丛发出分支分布到头颈、上肢和下分布到头颈、上肢和下肢。肢。脊神经丛有：颈丛、臂脊神经丛有：颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。丛、腰丛和骶丛。颈丛颈丛 臂丛臂丛 腰丛腰丛 骶丛骶丛 胸神经胸神经 脊神经脊神经 交通支交通支 交感干交感干 后支后支 前支前支 脊髓脊髓 2/26/2023 2 2、后支、后支 经相邻椎骨的横突之间向后走经相邻椎骨的横突之间向后走行（骶神经后支经骶后孔），行（骶神经后支经骶
5、后孔），分为后内侧支和后外侧支。分分为后内侧支和后外侧支。分布于项、背、腰、布于项、背、腰、骶部的肌骶部的肌肉和皮肤。肉和皮肤。3 3、脊膜支、脊膜支 细小，返回椎管，分布于脊髓细小，返回椎管，分布于脊髓被膜。被膜。4 4、交通支、交通支 连接脊髓与交感干之间的细支。连接脊髓与交感干之间的细支。起于脊髓连于交感干的叫白交起于脊髓连于交感干的叫白交通支，起于交感干连于脊髓的通支，起于交感干连于脊髓的叫灰交通支。叫灰交通支。脊神经脊神经 交通支交通支 交感干交感干 后支后支 前支前支 脊髓脊髓 腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧较
6、细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段、下腰段约在椎间孔外侧约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干处从脊神经分出，其主干长约长约0.51cm。后支主干从下位椎体横突的。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60角角分为内侧支和外侧支。分为内侧支和外侧支。内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋
7、肌、棘间韧带及棘突。位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择择L24棘突向外侧棘突向外侧23cm处进行穿刺，阻滞处进行穿刺，阻滞L13后支内侧支。在后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，棘突与髂后上棘连线中点附近穿
8、刺，阻滞阻滞L45后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。带、棘间韧带和棘上韧带等部位。骨纤维孔：骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔
9、的后外方，开口向后，与椎间孔的方椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上位点在第位点在第l l腰椎平面后正中线外侧腰椎平面后正中线外侧2.32.3cmcm，下下位点在第位点在第5 5腰椎平面后正中线外侧腰椎平面后正中线外侧3.23.2cmcm。骨骨纤维孔有腰神经后支通过。纤维孔有腰神经后支通过
10、。脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维孔骨纤维孔 上外侧界：上外侧界：横突间韧带的内侧缘横突间韧带的内侧缘 下界：下界：下位横突的上缘下位横突的上缘 内侧界：内侧界：下位上关节突的外侧缘下位上关节突的外侧缘 内容：内容：腰神经后支腰神经后支 骨纤维管：骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间与副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后
11、壁为韧带，有时后壁韧带骨管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第两点连线上：上位点在第 l l 腰椎平面后正中线外侧约腰椎平面后正中线外侧约2.12.1cmcm，下位点在第下位点在第5 5腰椎平面后正中线外侧约腰椎平面后正中线外侧约2.52.5cmcm。管管内有腰神经后内侧支通过。内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的内、腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂
12、隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。痛。脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维管骨纤维管 前壁：前壁：乳突副突间沟乳突副突间沟 后壁：后壁：上关节突副突韧带上关节突副突韧带 上壁：上壁：乳突乳突 下壁：下壁：副突副突 内
13、容：内容：腰神经后内侧支腰神经后内侧支 体表投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维孔骨纤维孔 上外侧界：上外侧界：横突间韧带的内侧缘横突间韧带的内侧缘 下界：下界：下位横突的上缘下位横突的上缘 内侧界：内侧界：下位上关节突的外侧缘下位上关节突的外侧缘 内容：内容：腰神经后支腰神经后支 骨纤维管 骨纤维孔 横突间韧带 脊神经后内侧支 上关节突副突韧带 脊神经后外侧支 脊神经前支 投影：连接投影：连接L L1 1平面后正中线外侧平面后正中线外侧
14、2.3cm2.3cm与与L L5 5平面后正中线外侧平面后正中线外侧3.2cm3.2cm两点。该两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。的连线上。外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长
15、，供应广泛。较内侧支长，供应广泛。L13、4后外侧支后外侧支与与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰
16、部负重程度及活动相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近23个脊髓节的成分，使
