1、医院评审标准实施细则职能分工第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点职能分工支撑材料1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。1.1.1.1 【C】1、等级批准文件 2-6、 提供相关数据医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 （院务部负责） 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。院务部2.人员编制至少达到：院务部（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.
2、50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。护理部4.重症监护室护士与患者之比大2.53.1，手术室护士与手术台之比3:1。护理部5.至少有3名具有高级职称的医师。院务部6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。院务部【B】符合“”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。院务部提供相关数据2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以
3、上。院务部3.护士中具有大专及以上学历20%。护理部4.平均住院日10天。统计室5. 保持适宜的床位使用率93%。统计室6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科【A】符合“”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。院务部2.护士中具有大专及以上学历者30%。院务部1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【】 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（）。 （医务科、门诊部负总责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术
4、梯队与处置能力。设备科、院务部医务科1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。3、重症医学床位及占总床位的比例。4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。门诊部、急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。影像科【】符合“”，并 1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学床位占医院总床位的3%。医务科2.且符合重症评估标准的患者30%。医务科3.医学
5、影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。影像科【】符合“”，并 1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学科床位占医院总床位5%医务科2.且符合重症评估标准的患者40%医务科1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1【】 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1） （医务科负总责）1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。医务科1、执业许可证。2、上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等，按数量（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病
6、种名称。3、科室设置情况。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） 医务科、信息科（1）一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）
7、中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【】符合“”，并 1、重点科室材料2、科室设置证明材料1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。医务科（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。医务科【】符合“”，并 重点科室材料有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医务科1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二
8、级医院标准。1.1.4.1 医技科室服务【】 能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2） （门诊部负总责）1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。院务部、设备科、医务科1、科室设置、人员编制-名单。2、设备清单。3、达到的技术能力。4、工程人员明细及比例。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。院务部【】符合“”，并 1、医技科室主任+职称复印件（任命文件）2、现场查看。1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。院务部2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资
9、源共享。门诊部【】符合“”，并 1、质控中心、重点科室文件资料。2、医技科室主任任命文件及职称资料1.本县、市的质控中心或重点专科。医务科2.医技科室主任具有副高职称30%。院务部二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点职能分工支撑材料1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1【C】坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （院务部负总责）1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院务部1、相关材料。2、保障基本医疗服务的制度与规范。3、社会公益活动记录（包括图片等）2.有保障基本医疗
10、服务的相关制度与规范。管理科3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院务部、医务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。医务科（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。院务部、工会、团委、客服部、医务科（4）其他项目。院务部【B】符合“C”，并 1、相关制度。2、相关材料。1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质医务科、护理部、客服部、门诊部、财务科量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、
11、媒体、社会好评或获得嘉奖。 院务部【A】符合“B”，并1、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等。2、社会满意度调查报告。1.深化公立医院改革取得成效。管理科、门诊部、医务科2.社会调查满意度高。客服部1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1【C】 1、规范化培训制度2、培训计划及实施方案。3、定期评估报告。按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 （医务科负总责）1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 医务科2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。医务科【B】符合“C”，并 定期征求培训对象的意见记录定期征求参加培训的住院医师
12、对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。医务科【A】符合“B”，并 征求意见用于改进培训的工作记录根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。医务科1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1【C】将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （医务科负总责）1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务科1、临床路径工作方案2、单病种实施方案。3、各专业诊疗指南、操作规范、工作流程、医护技等质量管理方案。
13、2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务科3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科【B】符合“C”，并1、科室有登记本。2、半年或一年的检查分析记录及反馈。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。医务科【A】符合“B”，并 1、见路径工作方案。2、单病种工作总结、病历资料。3、住院信息化管理平台1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 医务科2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 医务科3.有信息化
14、支持临床路径管理、单病种管理。信息科1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1【C】 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 （门诊部负总责）1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。门诊部、医务科、护理部1.2、调研报告。3、调研结果用于改进措施材料。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医务科3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。门诊部、医务科【B】符合“C”，并 各部门协作工作记录1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。门诊部、医务科、护理部、住院处2.缩短患者住院等候时间。医务科3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 门诊部4.医技普通检查当天完成，检验当天出具
