1、Company LOGO 医院管理核心课程 未授权不在网上发表 军队三级综合医院军队三级综合医院 评审材料准备与等级评审标准和评审材料准备与等级评审标准和细则重点内容操作方法深度演练细则重点内容操作方法深度演练（1）第一部分基本标准第一部分基本标准 第二部分评价标准第二部分评价标准 王健康王健康 群英顾问 评审材料准备评审材料准备 评审资料的主要依据 来源于军队三级综合医院评审标准（评审标准（2011年年版）版）各类医院评审的基本材料与关键词 1、各类执行标准（医院、科室）、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程、操作规程 3、操作流程、操作流程 4、医院组织工作图、原理图与重要的警示、医院组
2、织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告执行情况报告 6、单项工作中长期年度季度和月周工作计、单项工作中长期年度季度和月周工作计划划 7、单项工作实施方案、工作预案、应急预、单项工作实施方案、工作预案、应急预案案 各类医院评审的基本材料与关键词 8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表进度表 9、各项工作总结报告、各项工作总结报告 10、评估报告、评估报告 11、分析报告、数据分析、分析报告、数据分析 12、实施效果分析报告（有成效）、实
3、施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度）、员工满意度和社会满意度）14、知晓率、知晓率 评审资料目录的编制 主要包括二部分：主要包括二部分：1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录 2.创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录 科室的资料目录主要为二部分：科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室各职能科室 2.临床医技科室临床医技科室 具体要求：具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引 评审资料目录的编制 临床科室主要包括十大项关键性资料：临
4、床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册 2.工作计划（各单项性）工作计划（各单项性）3.工作总结（各单项性）工作总结（各单项性）4.人才培养计划（各单项性）人才培养计划（各单项性）5.按细则要求提供的各种制度按细则要求提供的各种制度 评审资料目录的编制 6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况实施情况 9、制度落实的记录、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等 评审资料目录的编制 二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。作为医院评审资料目录，按
5、等级医院评审作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立 二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立 三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成 行政组行政组 临床组临床组 医技组医技组 综合组综合组4大块，每组按评分指标设立大块，每组按评分指标设立 评审资料建立和收集 创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2.内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全
6、3.为保证资料的规范化、标准化，严把资为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关料质量关 评审资料建立和收集 四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处并标明原件出处 提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明 评审资料建立和收集 一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容 1.科研成果科研成果 2.业务数据报表业务数据报表
7、 3.病历病历 4.院务会议纪录院务会议纪录 5.总值班记录等总值班记录等 评审资料建立和收集 上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整准确和完整 2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册 3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、
8、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标识和组卷。评审资料建立和收集 4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰常清晰 2010年6月17日 评审过程中出现的问题 常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录不及时记录 2.无内容记
9、录无内容记录 3.回顾性记录回顾性记录 4.突击性记录突击性记录 5.“编写”记录“编写”记录 一些必要准备一些必要准备 1、提前三个月完成所有资料准备，其中、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度推进写出时间倒排表，严格按时间进度推进 2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修调试和各种维修 一些必要准备一些必要准备 3、高管人员应早（原则为、高管人员应早（原则为15天前）主动天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以与评审组工作人员取得
10、联系，需要得知以下信息下信息 时间安排时间安排 工作安排工作安排 人员安排人员安排 切莫挺而走险切莫挺而走险 评价要素与方法评价要素与方法 第一部分第一部分 基本标准基本标准 一、功能任务与一、功能任务与依法执业依法执业 评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 1是本区域医疗预防保健中心，是本区域医疗预防保健中心，承担平战承担平战时医疗服务与卫勤保障任务。时医疗服务与卫勤保障任务。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点 1服务保障范围覆盖分级救治区域，服务保障范围覆盖分级救治区域，是本是本区域医疗预防保健中心。区域医疗预防保健中心。2完成规定的体系保障任务和体系外的完成规定的体系保障任务和体系
11、外的转转诊任务，无推诿或拒收军队伤病员事件诊任务，无推诿或拒收军队伤病员事件。3完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。务。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法 情况情况调研：调研：1向上级主管部门了解向上级主管部门了解医院服务保障范围医院服务保障范围、体系保障任务完成情况和卫勤保障任务、体系保障任务完成情况和卫勤保障任务完成情况。完成情况。召开座谈会：召开座谈会：2召开体系部队座谈会，召开体系部队座谈会，了解医院为体系了解医院为体系部队伤病员服务保障情况。部队伤病员服务保障情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 2有对外医疗有偿服务许可证，有对外医疗有
12、偿服务许可证，服务服务范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点 1有对外医疗有偿服务许可证，有对外医疗有偿服务许可证，并定并定期校验。期校验。2医院实际提供服务的诊疗项目与对外医院实际提供服务的诊疗项目与对外医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相符。符。3无未经上级批准的合作项目。无未经上级批准的合作项目。4无对外出租、承包科室和医疗设备等情无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。况。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法 查阅资料：查阅资料：1查对外医疗有偿服务许可证和校验查对外医疗有偿服务许可
13、证和校验记录。记录。2查上级部门关于合作项目的查上级部门关于合作项目的批文批文。现场检查：现场检查：3查医院实际提供的诊疗项目查医院实际提供的诊疗项目名称与内容名称与内容。4查医院合作项目开展情况。查医院合作项目开展情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 3卫生技术执业人员具有合法执业资格。卫生技术执业人员具有合法执业资格。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点 1各级各类卫生技术人员均应具有要求的各级各类卫生技术人员均应具有要求的合法执业资格，按合法执业资格，按要求注册，并定期审验要求注册，并定期审验。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法 查阅资料：查阅资料：1查卫生技术执业人员查卫
14、生技术执业人员注册、审验记录。注册、审验记录。现场检查：现场检查：2抽查抽查10名医师、名医师、20名护士的执业资格名护士的执业资格证书。证书。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 4无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏报医疗质量安全事件。报医疗质量安全事件。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点 1做好医疗质量管理和安全管理，无被军做好医疗质量管理和安全管理，无被军队或地方医学会鉴定为队或地方医学会鉴定为完全责任完全责任的一级医的一级医疗事故。疗事故。2建立医疗质量安全事件报告制度，建立医疗质量安全事件报告制度，有医有医疗质量安全事件主管部门和报告记录，无疗
15、质量安全事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。瞒报、漏报。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法 查阅资料：查阅资料：1查医疗质量安全事件查医疗质量安全事件报告制度。报告制度。2查医疗质量安全事件查医疗质量安全事件处理记录。处理记录。情况调研：情况调研：3向军队和驻地医学会了向军队和驻地医学会了解医院医疗事故解医院医疗事故鉴定情况，鉴定情况，查有无发生完全责任的一级医查有无发生完全责任的一级医疗事故。疗事故。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 5无被上级主管部门通报或处罚的重大安无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。全事故。要点要点 1做好安全防范工作，无被上级主管部门做好安全防范工作
16、，无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。通报或处罚的重大安全事故。方法方法 情况调研：情况调研：1向上级主管部门了解医院重大安全事故向上级主管部门了解医院重大安全事故情况。情况。评价要素与方法评价要素与方法 二、医院规模二、医院规模 郑州153医院 评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 1医院规模适宜，定位明确，核定展开床医院规模适宜，定位明确，核定展开床位位不低于不低于500张张。要点要点 1核定展开床位不低于核定展开床位不低于500张。张。方法方法 查阅资料：查阅资料：1查医院统计信息中核定展开床位数。查医院统计信息中核定展开床位数。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 2医疗设备配置合理，医疗设备配置合理，医疗设备总值不低医疗设备总值不低于于5000万元。万元。要点要点 1医疗设备配置合理，优先配置功能适用医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。、技术适宜的医疗设备。2医疗设备能够满足临床需要，总值不低医疗设备能够满足临床需要，总值不低于于5000万元。万元。方法方法 查阅资料：查阅资料：1查医疗设备档案查医疗设备档案。2查医疗设备配置、采购管理制度。查医
