1、三级综合医院评审的思路与方法 首都医科大学附属北京朝阳医院 闫闫 勇勇 一、医院评审概述 二、综合医院评审办法及其特点 三、国家级优质医院创建工作 四、综合医院评审标准标准解读 1913年马丁致函致美国外科学会 制定医院评审最低标准 1918年开始评审 80多家医院评审，50家医院通过最低标准，未公著于世 1951年美国成立医院联合评审委员会(Joint Commission Accredi-tation Of Hospital,JCAH)美国外科学会、内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会）评审常态化 一、医院评审概述（一）国外医院评审概况 1988年更名为美国医疗机构联合评审委员会(J
2、oint Commission Accredi-tation Of Health Organization，JCAHO)每56年修订医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)自愿申请，已评审17000个医疗组织 医保选择定点医院、医学院校确定教学医院、Medicare和medicaid支付 美国年度最佳医院(Americas Best Hospitals）、美国百佳医院(Solucient 100 Top Hospitals)、国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project，IQIP)一、医院评审概
3、述（一）国外医院评审概况 国际标准认证：ISO9000/ISO9001族 欧盟：欧洲质量管理基金会（European Foundation for Quality Management,EFQM）、欧洲企业卓越模式（EFQM Excellence Model）英国：健康质量服务机构（Health Quality Service,HQS）澳大利亚：卫生服务标准委员会（Australia Council on Healthcare Standards，ACHS）国际：国际医疗健康质量会（International Society for Quality in Health Care，ISQua）一
4、、医院评审概述（一）国外医院评审概况 第一阶段:1989年之前 第二阶段:1989-1998年 第三阶段:1999-2008年 第四阶段:2009以后 一、医院评审概述（二）我国的医院评审评价 第一阶段:1989年之前 2020世纪世纪7070年代末丹东医院“文明医院”活动年代末丹东医院“文明医院”活动 发起了全国发起了全国 “文明医院“评比活动“文明医院“评比活动 19871987年年1111月全国“文明医院”建设研讨会月全国“文明医院”建设研讨会 拉开了我国医院评审工作的序幕拉开了我国医院评审工作的序幕 一、医院评审概述 第二阶段:1989-1998年 19891989年年8 8月通过了医
5、院评审基本标准月通过了医院评审基本标准 19891989年年1111月卫生部发布相关文件月卫生部发布相关文件我国医院分级管理与我国医院分级管理与医院评审工作正式启动医院评审工作正式启动 关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知卫医字（卫医字（8989）第）第2525号、号、综合医综合医院分级管理标准院分级管理标准试行草案试行草案 医疗机构基本标准医疗机构基本标准、医疗机构评审标准医疗机构评审标准、医疗机构评审医疗机构评审办法和评审标准实施细则办法和评审标准实施细则、医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程等等 一、医院评审概述 第二阶段:1989-1998年 19941994年
6、年2 2月国务院颁发月国务院颁发医疗机构管理条例医疗机构管理条例（第（第149149号号令），规定令），规定国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度 19961996年年1111月卫生部发布了月卫生部发布了关于进一步搞好医院分级管理关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知和医院评审工作的通知 19981998年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知，决，决定暂停第二周期医院评审工作定暂停第二周期医院评审工作 一、医院评审概述 第三阶段:1999-2008年 20022002年年9 9月美国月美国NCAPECNCAPEC和和JCAHOJCA
7、HO共同组织了共同组织了“APECAPEC通过评审提高医疗质通过评审提高医疗质量会议”量会议”20032003年年9 9月组织翻译出版月组织翻译出版联合委员会国际部医院评审标准联合委员会国际部医院评审标准(第第2 2版版)有些医院申请有些医院申请ISO9000ISO9000族认证，或族认证，或JCIJCI评审，以提高其社会信誉评审，以提高其社会信誉 20042004年在北京的年在北京的4 4所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点 20052005年年3 3月月1717日，卫生部印发日，卫生部印发医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）（
8、即卫医（即卫医发发20051042005104号文件）号文件）一、医院评审概述 美国每年约4.4-9.8万人死于医疗差错 居十大死因第八位(高于交通事故、乳癌、爱滋病的死亡人数)国家每年花费约170-290亿美元 To err is human:Building a Safer Health System（Institute of Medicine US，IOM，1999）一、医院评审概述 Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century（IOM，2001）急切呼吁医疗卫生保健质量的根本性变革 对21世纪医疗
9、卫生保健系统的实际期望值 指导病人与医生相互关系的新规则 支付制度改革促进质量改进、责任与激励结合 促进循证医学、加强信息系统作用的关键措施 将医疗卫生保健系统作为复杂系统进行分析 一、医院评审概述 Establishing Aims for the 21st-century Health Care System Safety（安全）Effectiveness（有效适宜）Patient-centeredness（以病人为中心）Timeliness（及时）Efficiency（效率-科学合理）Equity（公平）Patients experiences should be the fundame
10、ntal source of the definition of“quality”患者体验应作为“质量”内涵的基本来源 Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century（IOM，2001）一、医院评审概述 医院管理评价指南（试行）2.12.1 医院功能和任务医院功能和任务 2.22.2 科室设置科室设置 2.32.3 人员配备人员配备 2.42.4 医院管理医院管理 2.52.5 医疗管理与技术水平医疗管理与技术水平 2.62.6 教学、科研管理与水平教学、科研管理与水平 2.72.7 思想政治工作与医德医风
11、建设思想政治工作与医德医风建设 2.82.8 统计指标统计指标 一、医院评审概述 第四阶段:2009以后 卫生部医疗服务监管司卫生部医疗服务监管司20082008年成立年成立 组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作 总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础 借鉴美国借鉴美国JCIJCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验 紧密结合公立医院改革工作重点紧密结合公立医院改革工作重点 坚持“以病人为中心”，以评审标准为根
12、本，以体现医院整体管理理念为原则坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则 以持续改进医疗质量与安全为宗旨以持续改进医疗质量与安全为宗旨 一、医院评审概述 三级综合医院评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）一、医院评审概述 原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”核心“以病人为中心”重点 医疗品质和医疗服务绩效 重要指标医改任务完成情况 特点一 医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识、院内质量监测和改进机制、院内医疗质量保障体系 二、综合医院评
13、审办法及其特点 强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换 由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价 特点二 二、综合医院评审办法及其特点 三级综合医院评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）二、综合医院评审办法及其特点 共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至第六章共67节342条636款标准 用于实地评审、医院自我评价与改进“核心条款”共48 项（带“”）第七章共6节36条监测指标 用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 48 636 342 67 合计 6 107 60 11 第六章 医院管理 2 53
14、 30 5 第五章 护理管理与质量持续改进 27 379 163 27 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4 26 25 10 第三章 患者安全 5 38 33 8 第二章 医院服务 4 33 31 6 第一章 坚持医院公益性 核心条款（）款 条 节 章 二、综合医院评审办法及其特点 促进医院实现“三个转变”发展方式由规模扩张型转向质量效益型 管理模式从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 投资方向医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平 同时实现“三个提高”提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇通过改善医务人
15、员生活待遇，切实调动医务人员积极性 特点三 二、综合医院评审办法及其特点 2011年10月20日卫生部“控制医药费用工作座谈会”马晓伟部长的讲话提出“三个转变”、“三个提高”2012年3月20日“全国医疗管理工作会议”马晓伟再次强调“大医院规模扩张已经到了不得不叫停的时候”过去3年，16所大型公立医院中15所床位扩张67.30%；95.47%资金自筹，存在偿还风险；16所均有再扩张计划，最高增长182.90%；但医院人员经费仅占22.44%。规模扩张带来问题：“虹吸”和“黑洞”效应；管理水平与规模扩张不协调，技术能力与功能定位不适应，主要病种多为常见病和多发病；医师结构不完善；学科发展很不平衡
16、。二、综合医院评审办法及其特点 第一章 坚持医院公益性 6节31条33款，4款核心条款 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 医疗机构基本标准（试行）【卫医发（1994）第30号】二、医院内部管理机制科学规范 医院文化建设 临床住院医师培训 临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）、单病种质量指标、临床护理实践指南 医疗服务流程管理、平均住院日管理 药品使用管理 公立医院特需服务规模 二、综合医院评审办法及其特点 沿用1994年标准，不鼓励扩张 二、综合医院评审办法及其特点 第一章 坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府 指令性任务（）四、应急管理（）五、临床医学教育 六、科研及其成果 二、综合医院评审办法及其特点 对信息系统建设提出更高要求 满足以下功能仅达C级标准 满足内部管理的同时，建立区域共享 遵循PDCA循环原理 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现 逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展 特点四 二、综合医院评审办法
