1、永川区医疗机构永川区医疗机构 医保医保相关知识讲座相关知识讲座 宋朝智宋朝智 20162016年年11 11月月1717日日 普通患者（自费）普通患者（自费）保健干部保健干部：如离休干部：如离休干部 城镇职工医保城镇职工医保 居民医保工伤居民医保工伤 生育保险患者生育保险患者 异地托管医保异地托管医保 商业保险患者商业保险患者 其他：如建工其他：如建工 目前医院收治患者的组成目前医院收治患者的组成 医保医保患者患者占占医院收治病人的医院收治病人的90%至至100%不等不等 对于现代医院来说，对于现代医院来说，21世纪是世纪是“质量的世纪质量的世纪”，质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位质量上
2、竞争日趋激烈，只有在质量上全方位 的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚 根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保 管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能 在竞争中站稳脚根。在竞争中站稳脚根。医保管理是医疗管理的一部分医保管理是医疗管理的一部分 按按医疗机构服务协议医疗机构服务协议内容，内容，择其重点，结合医保相关内容，进择其重点，结合医保相关内容，进行阐述、沟通、交流。行阐述、沟通、交流。医疗服务协议医疗服务协议 协议有效期为三年协议有效期为三年 起：起：从从2016年
3、年1月月1日日 止：止：2018年年12月月31日日 医保检查方式改变医保检查方式改变 甲方有权采取甲方有权采取 网上审核、现场检查、巡查夜查网上审核、现场检查、巡查夜查 区县交叉检查，市里抽查区县交叉检查，市里抽查 蹲点督查蹲点督查 举报投诉核查等举报投诉核查等多种多种检查方式检查方式 先熟悉几个其它问题先熟悉几个其它问题 职业道德问题职业道德问题 职业道德，是符合职业特点所要求的道德准则、道德情操与道德品质的总和；是人们在职业生活中应遵循的基本道德，是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任等的总称；是本行业人员在职业活动中的行为规范，又是行业对社会所负的道德责任和义务；医医 德德 医德
4、：即医务人员的职业道德，是医务人医德：即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的员应具备的思想品质，是医务人员与病人思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系、社会以及医务人员之间关系的总和。的总和。医德规范是医务人员进行医疗活动的思想医德规范是医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。和行为的准则。医德的根本宗旨是：贯彻“医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以以人为本，以病人为中心病人为中心”的服务理念。”的服务理念。医德问题医德问题：医德基本原则医德基本原则 防病治病防病治病 救死扶伤救死扶伤 实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义 全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服
5、务 防病治病防病治病 从宏观层面指明了医学服务必须承担从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任，即无论医务人员身完整的医德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须肩负起防病位属于何种性质，都必须肩负起防病治病的使命。治病的使命。救死扶伤救死扶伤 是临床医疗服务的首要道德职责，即是临床医疗服务的首要道德职责，即所有临床医务人员都应把病人的生命所有临床医务人员都应把病人的生命和健康放在第一位，为病人谋利益。和健康放在第一位，为病人谋利益。实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义 是这个原则中处理好医学人际关系必是这个原则中处
6、理好医学人际关系必须遵循的最普遍、最现实的底线要求须遵循的最普遍、最现实的底线要求 全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务 是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容。是社会主义医学道德的核心内容。医疗机构从业人员行为规范医疗机构从业人员行为规范 2012年年6月月26日，我国卫生部颁布了医疗日，我国卫生部颁布了医疗机构从业人员行为规范，提出了医疗机机构从业人员行为规范，提出了医疗机构从业人员应遵循的构从业人员应遵循的8条基本医德准则条基本医德准则：以人为本，践行宗旨以人为本，践行宗旨 遵纪守法，依法执业遵纪守法，依法执业
7、 尊重患者，关爱生命尊重患者，关爱生命 医疗机构从业人员行为规范 优质服务，医患和谐优质服务，医患和谐 廉洁自律，恪守医德廉洁自律，恪守医德 严谨求实，精益求精严谨求实，精益求精 爱岗敬业，团结协作爱岗敬业，团结协作 乐于奉献，热心公益乐于奉献，热心公益 多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系 背景背景 保险是对风险的管理保险是对风险的管理 大数法则大数法则(law of large numbers)大样本中，单个随机事件大量重复出现中，大样本中，单个随机事件大量重复出现中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这类往往会呈现非随机的、必然性规律，这类规律就是大数法则。规律就是大数法则。样本越大、重复
8、试验越多，随机事件概率样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接近群体平均结果，且结果越稳定。越接近群体平均结果，且结果越稳定。基本医疗保险制度基本医疗保险制度 按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支会其一定医疗费用的社会保险制度。医疗保险 是对疾病治疗风险的管理形式 健康风险健康风险社会经济因素社会经济因素 医疗保险医疗保险 以保险合同约定的医疗行为相关以保险合同约定的医疗行为相关费用作为保险标的；费用作为保险标的；对投保者的医药费给与补偿和保对投保者的医药费给与补偿和保障的一种保险。障的一种保险。医疗保险相关概念医疗保险相关概念 保险福利保
9、险福利(Benefit Package)保险所保障的风险范围保险所保障的风险范围 起付线起付线(deductible)投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药费全部或费全部或部分由医疗保险支付部分由医疗保险支付 降低管理费用、降低费用风险降低管理费用、降低费用风险 共付保险共付保险(Coinsurance)第三方为投保者支付一定比例的医疗费用第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一，分担一定比例的风险定比例的风险 医疗保险相关概念医疗保险相关概念 限额保险限额保险 封顶线封顶线 预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投预先设定的保险公司最
10、高补偿限额，超出部分由投保者自行承担。保者自行承担。职工医保：职工医保：4.2万万+50万万 居民医保：一档：居民医保：一档：8万万+20万，二档：万，二档：12万万+20万万 止损线止损线 预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险公司全额承担公司全额承担 重庆市医保现状重庆市医保现状 参保人数参保人数32573257万，参保率万，参保率96%96%20092009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）20122012年，全市统筹、即时结报年，全市统筹、即时结报 20142014年，合署办公：保险
11、公司、社保局年，合署办公：保险公司、社保局 跨省联网结算跨省联网结算 结算：以总额控制为主的复合支付方式结算：以总额控制为主的复合支付方式 部分区县部分区县70%以上机构超支，以上机构超支，50%以上机构超支以上机构超支大于大于10%结余机构中，结余机构中，70%结余超过结余超过10%，40%结余超过结余超过20%预算准确性有待进一步提高预算准确性有待进一步提高 加强加强医疗保险服务医疗保险服务管理管理，非常重要，非常重要，要主动管理，主动要主动管理，主动控费，减少扣款控费，减少扣款 医疗机构应加强自身管理医疗机构应加强自身管理 确定一名机构负责人负责医保管理工作，确定一名机构负责人负责医保管
12、理工作，配备专（兼）职工作人员，主动加强本单配备专（兼）职工作人员，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重这个人很重要，要负责的，理得起事的人担任，除了要，要负责的，理得起事的人担任，除了医保一般的工作外，还要做好以下工作，医保一般的工作外，还要做好以下工作，如：日常检查，存在问题的及时纠正及院如：日常检查，存在问题的及时纠正及院方对不守纪律人员的处理（医院的文件规方对不守纪律人员的处理（医院的文件规定），上面检查的应对定），上面检查的应对，及时向领导汇报，及时向领导汇报相关情况等相关情况等；加强学习加强学习 医疗机构医疗机构自己要对自己的工作人员进行政自己要
13、对自己的工作人员进行政策经办业务培训策经办业务培训，或工作人员要自学。，或工作人员要自学。需要学习的需要学习的内容很多：内容很多：政策，协议的阅读政策，协议的阅读、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也可市外的）及上级培训内容的传达，管理可市外的）及上级培训内容的传达，管理过程发现的问题进行纠正；过程发现的问题进行纠正；方式很多：可会议，可方式很多：可会议，可QQ，可微信，可手，可微信，可手机短信，机短信，也可也可相互结合。相互结合。科室合作的撤除科室合作的撤除 将科室出租、承包、变相出租、变相承包将科室出租、承包、变相出租、变相承包、转让给非本医疗机构人员或其
14、他机构开、转让给非本医疗机构人员或其他机构开展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展医保诊疗活动。医保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事医保不予报销，魏则西事件后，要求所有公立医院撤除。件后，要求所有公立医院撤除。设立宣传窗口设立宣传窗口 窗口：窗口：如就医咨询服务台；以及临床产室 宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品名称及价格，宣传优势技术，特色科室，专科、专病，专家、高级称职、特殊人才 取消、杜绝不当宣传取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减免费用、甚至不出费用（全包），串换品种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其他医院门口、病房去拉病人）：忌乱宣传忌乱宣传 忌忌
15、乱宣传乱宣传：乱宣传，临时可能受益，乱宣传，临时可能受益，终身终身可能会毁损医院，因可能会毁损医院，因既毁自己医院的形象既毁自己医院的形象，其他医院、病人也会给你反宣传；，其他医院、病人也会给你反宣传；各级各级（市、区、区县交叉）检查接踵而来；（市、区、区县交叉）检查接踵而来；及时完善病历书写及时完善病历书写 按原卫生部医疗机构管理条例和处方管理办法规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查 其实是医疗单位自身事，被医保管理和监其实是医疗单位自身事，被医保管理和监督时利用督时利用 及时完善病历书写及时完善病历书写 如外伤参保人员就医管理，受
16、伤的具体时如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等；间、详细地点、原因、经过等；住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）；度，一日清单（包括门诊医疗费清单）；自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材，患方在告知服务设施，或使用高值耗材，患方在告知书上签字确认。书上签字确认。外出请假条的规范签字等外出请假条的规范签字等 不要等医保检查人员来了再临时填写（字不要等医保检查人员来了再临时填写（字迹、内容、时间全都不对）迹、内容、时间全都不对）不得留取病人相关证件不得留取病人相关证件 不要留取病人或其他参保人的居民身份证不要留取病人或其他参保人的居民身份证、社会保障卡、特病证原件、社会保障卡、特病证原件；易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂床等床等；影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对象；象；医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核依据 医药综合医药综合 知识知识 物价规定物价规定 医
