1、周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复 南京医科大学康复医学学系 黄澎 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 2 本次课主要内容本次课主要内容 周围神经的结构周围神经的结构 周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的病理改变 周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的常见原因和分类 周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的临床表现 周围神经损伤的评定周围神经损伤的评定 周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗 基本概念 周围神经 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 4 周围神经系统周围神经系统 神经系统神经系统由由脑、脊髓脑、脊髓以及与它们相连并遍以及
2、与它们相连并遍布全身各处的布全身各处的周围神经周围神经组成，在人体各器组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。官、系统中占有特殊重要的地位。神经系统分类神经系统分类 中枢神经系统中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于颅腔：包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。和椎管内。周围神经系统周围神经系统：一端与中枢神经系统相连，另：一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统相连。相连。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 5 周围神经系统分类周围神经系统分类 根据与中枢不同部位的根据与中枢不同部位的联系联系分分
3、 脑神经脑神经：周围神经系统中与脑相连的部分，共：周围神经系统中与脑相连的部分，共12对。对。脊神经脊神经：周围神经系统中与脊髓相连的部分，共：周围神经系统中与脊髓相连的部分，共31对。对。根据其在各器官、系统中的根据其在各器官、系统中的分布分布不同分不同分 躯体神经躯体神经：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。内脏神经内脏神经：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。简单分类（叙述的方便）简单分类（叙述的方便）脑神经脑神经 脊神经脊神经 内脏神经内脏神经 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 6 植物神经系统植物
4、神经系统 脑、脊神经和内脏神经中各自都有脑、脊神经和内脏神经中各自都有感觉感觉和和运动运动成成分。分。在周围神经中在周围神经中 感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为传入传入神经神经。运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称传出神经传出神经。内脏神经中的传出部分专门支配似乎不受人的主观意内脏神经中的传出部分专门支配似乎不受人的主观意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称自主神经自主神经系统系统或或植物神经系统植物神经系统。感受器 中枢 效应器 传入神经 传出神
5、经 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 7 周围神经病损周围神经病损 周围神经病损周围神经病损是指周是指周围运动神经围运动神经、感觉神感觉神经和植物神经的结构经和植物神经的结构和功能障碍。和功能障碍。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 8 周围神经病损周围神经病损 临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常很严重。很严重。近
6、近20年来，年来，显微外科技术显微外科技术的发展和的发展和神经营养因子神经营养因子的临床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提的临床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的功能，减少残疾的发生。实用的功能，减少残疾的发生。一、周围神经的结构 周围神经的结构 周围神经损伤的病理改变 周围神经损伤的常见原因和分类 周围神经损伤的临床表现 周围神经损伤的评定 周围
7、神经损伤的治疗 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 10 周围神经周围神经 周围神经周围神经由由神经细胞神经细胞、雪旺细胞雪旺细胞（Schwanns cell）、）、结缔组织、血管、淋结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。巴管以及特殊支持细胞组成。神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞（如神经神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞（如神经胶质细胞等）胶质细胞等）结缔组织、血管、淋巴管结缔组织、血管、淋巴管 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 11 神经细胞（神经元）神经细胞（神经元）由由胞体部分胞体部分和和突起部分突起部分构成，轴突是其中的
8、一个最重构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。或远至其他器官参与构成效应器。雪旺细胞雪旺细胞 包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用起重要作用。上万条纤维集中在一起形成上万条纤维集中在一起形成神经束神经束，一个或数个，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神周围神经经。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 12 拥有单个轴突的神经元拥有单个轴突的神
9、经元 箭头表箭头表示冲动示冲动传导方传导方向。向。有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图 神经元的结构 神经纤维的解剖图神经细胞与轴突 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 14 束膜束膜 轴突最外层包绕轴突最外层包绕神经内膜神经内膜，若干轴突组成一个神，若干轴突组成一个神经束，有经束，有束膜束膜包绕，若干神经束组成神经干，外包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为包的结缔组织膜称为神经外膜神经外膜。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。用，尤以后二者为重要。神经的血液供给丰
10、富，血管进入神经外膜后，多神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。多毛细血管网。外膜内有淋巴管。神经干的组成神经干的组成 二、病理改变 周围神经的结构 周围神经损伤的病理改变 周围神经损伤的常见原因和分类 周围神经损伤的临床表现 周围神经损伤的评定 周围神经损伤的治疗 周围神经的溃变与再生图解（1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变（3）雪旺细胞增生，轴突生长。（4）多余的轴突消失，神经纤维再生完成。正常神经纤维 神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突
11、溃变 雪旺细胞增生，轴突生长。多余的轴突消失，神经纤维再生完成。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 18 1、神经损伤程度分类、神经损伤程度分类 神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相同。同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。神经损伤的分类。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 19 Seddon分类法分类法 Seddon于于1943年提出三种周围神经损伤的类型年提出三种周围神经
12、损伤的类型 1)神经失用（neurapraxia）神经纤维神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维，远端神经纤维不出现退行性改变不出现退行性改变,为暂时性的生理性阻断。为暂时性的生理性阻断。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。2)轴突断裂（axonotmesis）轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改，远端神经纤维发生退行性改变。变。经过一段时间后神经可自行恢复。经过一段时间后神经可自行恢复。3)神经断裂（neurotmesis）神经束或神经干完全断裂神经束或神经干完全断裂，或
13、为疤痕组织分隔，需通过手术，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接。缝接。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 20 Sunderland分类法分类法 1968年年Sunderland将神经损伤的程度分为五度将神经损伤的程度分为五度 第一度损伤：传导阻滞传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在性。通常在3-4周内自行恢复。周内自行恢复。第二度损伤：轴突中断轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢
14、复，轴突以每日变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。速度向远端生长。第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。全。第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。第五度损伤：整个神经干完全断裂整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。需手术修复才能恢复。Sunderlan
15、d分类法中的第三、四、五度损伤与分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 21 2、周围神经损伤的病理、周围神经损伤的病理 损伤后的变性损伤后的变性 神经外组织的病理改变神经外组织的病理改变 周围神经的再生周围神经的再生 2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 22 2.1 损伤后的变性损伤后的变性 周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。的程度。第一度损伤：可
16、不出现组织形态学上的改变，第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。或只出现损伤远端脱髓鞘反应。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 23 典型的病理反应典型的病理反应 从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：的病理反应：局部脱髓鞘反应。局部脱髓鞘反应。轴突变性。轴突变性。2023/2/23 南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系 24 神经变性神经变性 神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面：神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面：损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华
