1、附件1： 聊城市二级综合医院评审细则 (试行)2011年11月第一章 医院功能与任务4一、组织实施公立医院改革有关工作4二、体现公立医院的公益性6三、为群众提供优质、便捷的医疗服务7四、开展教学科研活动13第二章 科室设置14五、专业科室设置14第三章 人力资源配置15六、人员配置15第四章 医院运行管理17七、依法执业17八、职能管理19九、人力资源管理21十、财务与价格管理23十一、医疗器械管理27十二、后勤保障管理31十三、建筑管理37十四、信息管理37第五章 医疗质量与安全40十五、组织管理40十六、管理制度42十七、“三基、三严”培训与管理45十八、落实患者安全目标45十九、临床医学
2、、医技技术能力54二十、急诊管理56二十一、门诊管理61二十二、住院管理63二十三、手术管理64二十四、重症医学科管理68二十五、麻醉管理71二十六、感染性疾病科管理76二十七、医院感染管理79二十八、临床用血管理80二十九、药事和药物临床使用管理88三十、临床实验室管理98三十一、病理科管理107三十二、医学影像科管理115三十三、血液透析管理118三十四、 病案管理125三十五、介入诊疗管理130第六章 护理管理与质量持续改进134三十六、护理管理组织体系134三十七、护理人力资源管理136三十八、临床护理质量管理与改进139三十九、护理安全管理143四十、特殊护理单元质量管理与监测144
3、第七章 对口支援工作149四十一、与三级医院建立对口关系149四十二、业务工作管理150四十三、发挥对乡镇卫生院的辐射作用151第八章 社会监督评价152四十四、患者满意度调查152四十五、社会监督评价152四十六、医院职工满意度调查153四十七、投诉与纠纷管理153第九章 统计指标154四十八、统计指标154附件一 二级综合医院临床医学技术要求159附件二 二级综合医院医技科室技术要求170附件三 患者满意度调查表172附件四 职工满意度调查表177 二级综合医院评审细则 (试行)为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县（市、区）二级综合医院建设与发展，提高医院能力与
4、水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据医疗机构管理条例,制订本标准。本标准适用于县（市、区）域内政府举办的二级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。第一章 医院功能与任务一、组织实施公立医院改革有关工作评审标准评审要点1.1.1严格落实卫生部，县级医院综合改革试点工作方案和关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制的指导意见。1.1.1.1全面落实规范服务、院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊等十项惠民便民措施。【】1. 为全面落实各项惠民便民措施，成立有相应的专
5、门机构或建立了相应的信息平台，并有相应工作制度。2. 制定了工作方案、年度工作计划，并体现在实际工作中。【】符合“”，并1. 有检查十项惠民便民措施的记录。2. 有记录证实便民措施有效。【】符合“”，并监管部门对十项惠民便民措施有检查、反馈、改进。1.1.1.2积极实施住院医师、全科医师培训制度。【】1 有住院医师、全科医师培训制度。2 有住院医师、全科医师培训计划【】符合“”，并1. 落实住院医师、全科医师培训制度有记录。2. 住院医师、全科医师培训计划完成情况有汇总。【】符合“”，并培训制度、培训计划落实情况有分析及改进措施。1.1.1.3按规定配置和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。【
6、】1.有配置和使用基本药物的规定。2. 配置和使用基本药物有目录。【】符合“”，并有案例证实医院未使用配置和使用基本药物有目录以外的药物。【】符合“”，并有记录证实落实配置和使用基本药物的规定有效1.1.1.4充分发挥二级综合医院在当地的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。【】有以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。【】符合“”，并有案例证实发挥二级综合医院在当地的龙头作用。【】符合“”，并对所发挥二级综合医院在当地的龙头作用的效果有反馈。1.1.2医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1.1.2.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符
7、合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【】医院符合卫生行政部门规定二级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比1115。（2）开放床位与病房护士之比104。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【】符合“”，并1临床科室主任具有高级职称90%。2护理人员中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。二、体现公立医院的公益性评审标准评审要点121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在
8、第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年
9、所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1221开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并医
10、院达到无烟医院标准。123在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1231在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。124根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1241根据统计法
11、与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。三、为群众提供安全、有效的医疗服务评审标准评审要点131实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行
12、中长期预约。1311实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【】1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2门诊实行分时段预约诊疗服务。3出院复诊患者实行中长期预约。【】符合“”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【】符合“”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。132有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。1321有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3有方
13、便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【】符合“”，并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。【】符合“”，并1不断提高预约就诊比例。2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。133建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。1331建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【】1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2规范开展基层医疗机构预约转诊工作。3转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【】符合“”，并1有提高转诊质量的相关培训和指导。【】符合
14、“”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。14优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。141优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【】1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3有各种便民措施。4有缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【】符合“”，并1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患
