1、第四章牙及牙槽外科 牡丹江医学院口腔系孙昊量牡丹江医学院口腔系孙昊量 课程导入：课程导入：上堂课主要内容：上堂课主要内容：1.掌握局麻并发症血肿、感染、注射针折断的掌握局麻并发症血肿、感染、注射针折断的原因、临表、防治原则。原因、临表、防治原则。2.2.熟悉局麻并发症暂时性面瘫、神经损伤、暂熟悉局麻并发症暂时性面瘫、神经损伤、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明的原因、时性牙关紧闭、暂时性复视或失明的原因、临表、防治原则。临表、防治原则。3.3.熟悉口腔颌面外科手术全麻术后处理。熟悉口腔颌面外科手术全麻术后处理。4.4.了解口腔颌面外科镇痛、镇静的常用方法、了解口腔颌面外科镇痛、镇静的常用方法、常
2、用的镇痛药物的治疗作用及副反应。常用的镇痛药物的治疗作用及副反应。本堂主要内容：本堂主要内容：1.1.掌握拔牙适应症。掌握拔牙适应症。2.2.掌握术前评估与禁忌症。掌握术前评估与禁忌症。第一节第一节 牙拔除术牙拔除术 extraction of teethextraction of teeth 概述概述 牙拔除术牙拔除术是口腔颌面外科最基本的手是口腔颌面外科最基本的手术术,是治疗某些牙病和由其引起的局部是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段或全身一些疾病的手段,也是应用最广也是应用最广泛的手术。泛的手术。牙拔除术对身体造成不同程度损伤、牙拔除术对身体造成不同程度损伤、同时对患者产生
3、明显心里影响，故医师同时对患者产生明显心里影响，故医师术前充分评估并做好患者思想工作。术前充分评估并做好患者思想工作。操作原则操作原则 无痛、无菌、微创。无痛、无菌、微创。适应症与禁忌症即是绝对又是相对性适应症与禁忌症即是绝对又是相对性 一一 适应症适应症 1.1.牙体缺损牙体缺损(tooth decay)拔除：牙体组织龋坏或破坏严重无拔除：牙体组织龋坏或破坏严重无 法用现代科技手段修复。法用现代科技手段修复。保留：桩核、根帽。一些牙隐裂经保留：桩核、根帽。一些牙隐裂经 治疗的。治疗的。2.根尖周病根尖周病 拔除：根尖病变不能用根管治疗、拔除：根尖病变不能用根管治疗、根尖切除治愈的。根尖切除治
4、愈的。注意点：根尖病变恢复需要一定时注意点：根尖病变恢复需要一定时 间。间。3.牙周病牙周病 (periodontitis)拔除：采用常规和手术治疗无法取拔除：采用常规和手术治疗无法取 得牙的稳固。得牙的稳固。4.牙外伤牙外伤(injury of teeth)(injury of teeth)拔除：根中拔除：根中 1/31/3折断。折断。保留：冠折经治疗的、牙体组织基保留：冠折经治疗的、牙体组织基 本完整的脱位或半脱位牙、根尖本完整的脱位或半脱位牙、根尖 1/31/3折折 断治疗后观察治愈的。断治疗后观察治愈的。5.错位牙错位牙 拔除：影响功能、美观、造成邻牙拔除：影响功能、美观、造成邻牙组织
5、病变或邻牙龋坏，不能用正畸方组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸方法恢复正常为位置的。法恢复正常为位置的。6.额外牙额外牙 常引起正常牙萌出障碍或错位，是常引起正常牙萌出障碍或错位，是 拔牙适应症。拔牙适应症。7.埋伏牙、阻生牙埋伏牙、阻生牙(impacted(impacted tooth)tooth)拔除：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、拔除：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏。牙列不齐、邻牙龋坏。保留：可以正畸治疗的、阻生牙作保留：可以正畸治疗的、阻生牙作 为牙移植的。为牙移植的。8.滞留乳牙滞留乳牙 拔除：影响恒牙萌出的。拔除：影响恒牙萌出的。保留：成人对应恒牙先天缺损、无保留：成人对应恒
6、牙先天缺损、无 法复位的。法复位的。9.治疗需要治疗需要 拔除：正畸减数的、义齿修复需要拔除：正畸减数的、义齿修复需要 的、囊肿或良性肿瘤累及的、影响治疗的、囊肿或良性肿瘤累及的、影响治疗 效果的、恶性肿瘤放疗前为减少并发症效果的、恶性肿瘤放疗前为减少并发症 的。的。10.病灶牙病灶牙 拔除：引起颌骨骨髓炎的、牙源性拔除：引起颌骨骨髓炎的、牙源性 上颌窦炎的、极少数情况下引起亚急性上颌窦炎的、极少数情况下引起亚急性 心的。心的。11.骨折累及的牙骨折累及的牙 拔除：因颌骨骨折或牙槽突骨折所拔除：因颌骨骨折或牙槽突骨折所 累及的牙，应根据牙本身的情况决定，累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能
7、保留。尽可能保留。二二 术前评估与术前评估与禁忌症禁忌症 (一）一）术前评估术前评估 1.1.详细询问病史是对病人全身状况的开端详细询问病史是对病人全身状况的开端 了解患者病人所患全身系统疾病了解患者病人所患全身系统疾病 血压、脉率、心电图、血液生化检查。血压、脉率、心电图、血液生化检查。2.2.对口腔情况及要拔除的牙做检查对口腔情况及要拔除的牙做检查 口腔黏膜的溃疡或新生物。口腔黏膜的溃疡或新生物。颞下颌关节。颞下颌关节。拔除牙齿自身及邻牙状况。拔除牙齿自身及邻牙状况。慎查松动牙以免误诊。慎查松动牙以免误诊。3.3.拔牙前做拔牙前做X X线检查线检查 (二）二）系统疾病对拔牙影系统疾病对拔牙
8、影响及拔牙禁忌症响及拔牙禁忌症 1.1.心脏病心脏病(1)(1)心脏病病人心功能为心脏病病人心功能为I I或或IIII级，可以级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全；保证病人安静，不激动，证镇痛完全；保证病人安静，不激动，恐惧或紧张。恐惧或紧张。(2)(2)心血管病病人适用的局麻药物以适心血管病病人适用的局麻药物以适用用2%2%利多卡因为宜。但如有利多卡因为宜。但如有IIII度以上传度以上传导阻滞不宜使用。导阻滞不宜使用。(3)(3)血管收缩剂对于心血管病病人的局血管收缩剂对于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能减少出血及部麻醉是利大于弊，因
9、其能减少出血及延长麻醉时间。但要控制剂量，主张成延长麻醉时间。但要控制剂量，主张成人每人每30min30min周期内，注入含周期内，注入含1 1：100000100000去去甲肾上腺素的局麻药不要超过甲肾上腺素的局麻药不要超过4ml4ml，总，总 量控制在量控制在0.04mg0.04mg。(4)(4)冠心病病人可因拔牙而诱发急性心冠心病病人可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。术前口服硝酸异山梨醇酯注意预防。术前口服硝酸异山梨醇酯（消心痛）（消心痛）510mg510mg，或含硝酸甘油，或含硝酸甘油0.30.6mg0.30.6mg等扩张
10、冠状动脉药物。等扩张冠状动脉药物。（5 5）细菌性心内膜炎。拔牙操作可能对）细菌性心内膜炎。拔牙操作可能对风湿性性脏病和其他获得性瓣膜功能不风湿性性脏病和其他获得性瓣膜功能不全，多数先天性心脏畸形；人工心脏瓣全，多数先天性心脏畸形；人工心脏瓣膜和瓣膜手术后的病人引起细菌性心内膜和瓣膜手术后的病人引起细菌性心内膜炎；有细菌性心内膜炎病史者是细菌膜炎；有细菌性心内膜炎病史者是细菌性内膜炎的易感人群。细菌性心内膜炎性内膜炎的易感人群。细菌性心内膜炎的病死率很高，预防其发生极为重要。的病死率很高，预防其发生极为重要。预防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受预防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手术处理前所必
11、需的，包括龈下洁口腔手术处理前所必需的，包括龈下洁治，种植体植入，某些根尖周治疗等外治，种植体植入，某些根尖周治疗等外科手术。使用青霉素、阿莫西林胶囊科手术。使用青霉素、阿莫西林胶囊(术术前前1h1h口服为标准预防用药口服为标准预防用药)。对青霉素过。对青霉素过敏者使用红霉素、克林霉素、阿奇霉素、敏者使用红霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。克拉霉素等。（6 6）高血压性心脏病者拔）高血压性心脏病者拔牙时的防治措施与高血压牙时的防治措施与高血压病及冠心病相同。病及冠心病相同。（7 7）肺心病拔牙时应注）肺心病拔牙时应注意预防发生心肺功能衰竭，意预防发生心肺功能衰竭，可用抗生素预防肺部感染。可
12、用抗生素预防肺部感染。必要时给予氧气吸入。必要时给予氧气吸入。（8 8）心肌炎多为病毒性，）心肌炎多为病毒性，重者有心脏扩大、心律失重者有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等症状。拔常、心力衰竭等症状。拔牙时应注意预防心脏性意牙时应注意预防心脏性意外。外。（9 9）心律失常者，如为偶见）心律失常者，如为偶见的过早搏动，不增加手术危的过早搏动，不增加手术危险性。无症状的一度或二度险性。无症状的一度或二度IIII型房室传导阻滞可耐受手型房室传导阻滞可耐受手术。右束支传导阻滞而心功术。右束支传导阻滞而心功良好可拔牙。良好可拔牙。（1010）心血管患者拔牙）心血管患者拔牙 设立专用诊室设立专用诊室 消除紧张
13、情绪消除紧张情绪 配备心电监测设备及专业配备心电监测设备及专业 医护人员。医护人员。拔牙禁忌症或暂缓拔牙：拔牙禁忌症或暂缓拔牙：（1 1）有近期心肌梗死病史者。）有近期心肌梗死病史者。（2 2）近期心绞痛频繁发作。）近期心绞痛频繁发作。（3 3）心功能）心功能IIIIVIIIIV级或有端坐呼吸、发绀、级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。颈静脉怒张、下肢水肿等症状。（4 4）心脏病合并高血压者，应先治疗其高血）心脏病合并高血压者，应先治疗其高血压后拔牙。压后拔牙。（5 5）有三度或二度）有三度或二度IIII型房室传导阻滞、双束型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。支阻滞、阿斯
14、综合征史者。2.2.高血压高血压 WHO WHO 界定血压界定血压：血压血压 120/85mmHg 120/85mmHg 为为正常；正常；血压血压 140/90mmHg140/90mmHg为异常；为异常；介于俩者这间为临界血压。介于俩者这间为临界血压。可拔除：可拔除：血压血压 140/90mmHg140/90mmHg，但，但 180/100mmHg180/100mmHg，并无心脑肾并发症，并无心脑肾并发症的，最好在监护下进行。的，最好在监护下进行。异常血压拔牙：异常血压拔牙：（1 1）术前心痛定、安定药物控制血压波动；）术前心痛定、安定药物控制血压波动；术前给予适量镇静剂。术前给予适量镇静剂。
15、（2 2）术中应用利多卡因；肾上腺素一次最）术中应用利多卡因；肾上腺素一次最大量不超过大量不超过0.04mg。（3 3）术后继续控制血压。）术后继续控制血压。拔牙禁忌症或暂缓拔牙：拔牙禁忌症或暂缓拔牙：（1 1）血压）血压 180/100mmHg 180/100mmHg。（2 2）高血压患者有头痛、头晕症状的。）高血压患者有头痛、头晕症状的。（3 3）高血压患者血压在既往最高水平的。）高血压患者血压在既往最高水平的。（4 4）高血压患者血压近期波动较大的。）高血压患者血压近期波动较大的。3.3.造血系统疾病（血液病）造血系统疾病（血液病）（1 1）贫血）贫血 WHOWHO贫血的血红蛋白贫血的血
16、红蛋白界定界定：成年男性低于成年男性低于130g/L130g/L。成年男性低于成年男性低于120g/L120g/L。孕妇低于孕妇低于110g/L110g/L。可拔除：可拔除：血红蛋白在血红蛋白在80g/L80g/L以上，血细胞容以上，血细胞容 积在积在30%30%以上。以上。年老或动脉硬化的，血红蛋白应在年老或动脉硬化的，血红蛋白应在 100g/L100g/L以上。以上。拔牙禁忌症或暂缓拔牙：拔牙禁忌症或暂缓拔牙：急性贫血急性贫血 。（2 2）白细胞减少症）白细胞减少症 （leukopenia)leukopenia)和粒细胞缺和粒细胞缺乏症乏症 白细胞减少症：周围血白细胞为白细胞减少症：周围血白细胞为 4 410109 9/L/L。粒细胞减少症：粒细胞绝对计数持续粒细胞减少症：粒细胞绝对计数持续 低于低于2 210109 9/L/L。粒细胞缺乏症：粒细胞绝对计数低于粒细胞缺乏症：粒细胞绝对计数低于 1 110109 9/L/L。可拔牙：可拔牙：中性粒细胞在（中性粒细胞在（2 2-2.52.5）10109 9/L/L，或白，或白细胞总数在细胞总数在4 410109 9/L/L。拔牙禁忌症
