1、 急性脑血管病急性脑血管病 李晓红李晓红 目目 录录 一、一、概概 述述 二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病 三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 一、概 述（一）、急性脑血管病概念（一）、急性脑血管病概念 1、概念、概念 是指脑部血管或支配脑的颈部动是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。，脑组织受损的一组疾病。脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒脑血管病又称脑血管意外
2、、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。2、临床特征：、临床特征：起病隐匿、发病突然起病隐匿、发病突然 局限性或弥漫性脑功能局限性或弥漫性脑功能 缺损缺损 3 3、脑血管病、脑血管病-人类健康的杀手人类健康的杀手 高发病率高发病率：120-180/10万万 全国患病率：全国患病率：400-700/10万万 每年新发病例：每年新发病例：200万万 高死亡率高死亡率：150万万/年年 高致残率高致残率：2/3 卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群 1 1/3 3 人类三大致死性疾病人类三大致死性疾病 脑血管疾病脑血管疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 缺血性心脏病缺血性心
3、脏病 4 4、脑部耗氧及血液供应、脑部耗氧及血液供应 成人脑重成人脑重1 1500500g g，占体重占体重2 2-3%3%。每分钟需动脉血每分钟需动脉血750750-10001000ml,ml,占全身血液量的占全身血液量的20%20%。耗氧占全身供给量耗氧占全身供给量202030%30%。耗糖占全身供给量耗糖占全身供给量25%25%。4 4、脑部耗氧及血液供应、脑部耗氧及血液供应 脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。脑组织对缺血、缺氧非常敏感脑组织对缺血、缺氧非常敏感
4、6 6秒：意识丧失秒：意识丧失 1010秒：自发脑电活动消失秒：自发脑电活动消失 5 5分钟：易损神经元不可逆损伤分钟：易损神经元不可逆损伤 10102020分钟：广泛的选择性神经元坏死分钟：广泛的选择性神经元坏死 供应脑部的颈部血管供应脑部的颈部血管 脑底部血管脑底部血管 脑底部脑底部WillisWillis环环 小脑和脑干的血供小脑和脑干的血供 脑部不同区域的血供脑部不同区域的血供 （二）、脑血管病病因（二）、脑血管病病因 1 1、血管壁病变血管壁病变 动脉硬化（动脉硬化（A A粥样硬化、高粥样硬化、高BPBP小动脉玻璃样硬化）小动脉玻璃样硬化）动脉炎（风湿、动脉炎（风湿、TBTB、梅毒、
5、结渧组织病、钩端螺旋体）梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）先天异常（先天异常（A A瘤、瘤、A AV V畸形）畸形）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）肿瘤肿瘤 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（二）脑血管病病因（二）脑血管病病因 2、心脏及血流动力学改变、心脏及血流动力学改变 （1）、高）、高BP、低低BP 各种心脏疾患致心动各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）、传导阻滞）（二）脑血管病病因（二）脑血管病病因 3 3、血流成分改变及血液流变学异常血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（血液粘滞度增高（RBC RBC 、BPC BPC 、
6、白血病、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）凝血机制异常（凝血机制异常（BPCBPC减少性紫癜、血友病、抗减少性紫癜、血友病、抗凝剂凝剂）高高 危危 因因 素素 高龄：高龄：5575岁岁 性别：男性别：男女女 遗传：遗传：父母患卒中者比对照组高父母患卒中者比对照组高4倍倍 种族：种族：黑人黑人白人白人 中国及日本人也较高中国及日本人也较高 高高BP 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 吸烟吸烟 酗酒酗酒 肥胖肥胖 饮食饮食 运动与锻炼运动与锻炼 其它：口服避孕药、激素替代疗其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、法、镰状细胞贫血、药物滥用、
7、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 （三）、急性脑血管病分类（三）、急性脑血管病分类 TAI TAI 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 目目 录录 一、一、概概 述述 二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病 三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （一）、短暂性脑缺血发作（一）、短暂性脑缺血发作 1、概 念 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的
8、短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。传统的TIA定义时限为24小时内恢复，而不管有无责任病灶。2 2、病因及发病机制、病因及发病机制 （1 1）、血流动力学改变学说：）、血流动力学改变学说：各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一脑动脉严重狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短暂，一般不超过10分钟。（2 2）、微栓子学说）、微栓子学说 栓子来源栓
9、子来源 动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子 胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解，则血供恢复，症状消失。临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。3 3、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作临床表现临床表现 TIA多发于中老年人，男女；常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征；持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状相似。（1 1）颈内动脉系统）颈内动脉系统-TIAT
10、IA 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Homer征、对侧偏瘫)：主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉缺血。（1 1）颈内动脉系统）颈内动脉系统-TIATIA 颈内动脉主干对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血；对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分
11、水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。（2 2）、椎）、椎-基底动脉系统基底动脉系统-TIATIA 常见症状：常见症状：眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫便失禁、嗜睡、癫痫 跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起，无意识丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血)短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，
12、伴时间、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能力正常力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)；双眼视力障碍双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质质)。4 4、辅助检查、辅助检查 （1）血常规及生化检查是必要的。（2）CT或MRI检查大多正常（3）部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。（4）MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。（5）TCD可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微栓子监测 5 5、诊、诊
13、 断断 临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。PWI（灌注加权成像）/DWI（弥散加权成像)、CTP（CT扫描获得组织血管化程度及血流灌注信息的一种成像技术）、SPECT（单光子发射计算机断层成像术）有助于诊断。TCD（颈动脉超声联合经颅多普勒超声）、DSA（数字减影脑血管造影）对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。6 6、鉴别诊断、鉴别诊断 （1）癫痫：部分性发作（2）梅尼埃病：（3）心脏疾病：（4）其他：颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬 膜下血肿 7 7、短暂性脑缺血发作治疗、短暂性脑缺血发作治疗 虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活
14、能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。统计资料显示，短暂性脑缺血发作发生脑卒中的几率明显高于一般人群，人们形象地把它比作脑中风前奏曲。据报道，短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。（1 1）药物治疗）药物治疗 抗血小板聚集剂，用于保护脑灌注、预防血栓。阿斯匹林阿斯匹林（Aspirin）肠溶片：首选药物。推荐小剂量：75mg/d，以晚间10点左右服用为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低短暂性脑缺血发作复发，降低死亡率。小
15、剂量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可减少副作用，有利于长期服用。如阿司匹林不能耐受或不能控制发作，则可选用氯吡格雷或培达。氯吡格雷：氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反应较小，目前使用该药物的最大障碍是价格昂贵。西洛他唑西洛他唑（培达）（培达）：抗血小板聚集及扩张血管，一日二次，每次50100mg口服。这三种抗血小板药长期服用均可有出血的不良反应，应定期血常规监测。潘生丁潘生丁加阿司匹林加阿司匹林：为唯一被批准的联合用药。抗凝治疗抗凝治疗 可选用肝素，但应掌握适应症，治疗过程中要监测凝血酶原时间，以防出血；低分子肝素不必监测凝血酶原时间，使用安全；华法令可预防非瓣膜疾患的房颤。
16、溶栓溶栓（r r-TPATPA，重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效的溶解血栓的药物，的溶解血栓的药物，）静脉给予tPA。适应症：发病10mmol/L给予胰岛素给予胰岛素 控制控制体温：体温：体温体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至尽快将体温降至37.5oC以下。以下。（1 1）急性脑血管病的一般处理）急性脑血管病的一般处理 气道和通气：气道和通气：氧氧 ：血氧饱和度测量，如：血氧饱和度测量，如SOSO2 290%2200mmHg00mmHg、舒张压舒张压1110mmHg10mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg。需溶栓治疗者，需溶栓治疗者，严格控制收缩压严格控制收缩压185185mmHgmmHg、或舒张压或舒张压110PT1515secsec，INRINR1 1.4 4，PTTPTT4040secsec，血小板血小板 INR1 1.5 5）或卒中发作前或卒中发作前4848小时内应
