1、1 2011-04-27 社区社区2 2型糖尿病病例管理型糖尿病病例管理 2 主主 要要 内内 容容 概述概述 社区糖尿病病例管理方法社区糖尿病病例管理方法 社区社区2 2型糖尿病管理的内容型糖尿病管理的内容 社区社区2 2型糖尿病病例管理记录型糖尿病病例管理记录表表 3 概概 述述 4 为什么选择糖尿病进行社区管理为什么选择糖尿病进行社区管理 发病率高发病率高 增长速度快增长速度快 并发症多并发症多 致残致死率高致残致死率高 主动控制效果突出主动控制效果突出 先期探索先期探索,积累经验积累经验 5 医学的目的是什么？传统上：传统上：救死扶伤救死扶伤 人道主义人道主义 (对抗疾病和死亡对抗疾病
2、和死亡)现在：现在：健康促进健康促进 提高生命质量提高生命质量 预防早死预防早死 6 医 学 的 变 革 治愈医学治愈医学-照顾医学照顾医学 以疾病为中心以疾病为中心-以病人为中心以病人为中心-以人以人为中心为中心-以健康为中心以健康为中心 医生主导医生主导-医患共同参与医患共同参与 硬技术主导硬技术主导-软技术和硬技术的结合软技术和硬技术的结合 健康超市、连锁医院健康超市、连锁医院 7 社区医生的职责社区医生的职责 糖尿病筛查糖尿病筛查 发现可疑患者转诊到上级医院发现可疑患者转诊到上级医院 实施专科医生的治疗方案实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随并对患者进行随访访,提高药物治疗和非药物治
3、疗的依从性提高药物治疗和非药物治疗的依从性.及时发现并发症、药物副作用及时发现并发症、药物副作用.发现特殊问题及时转诊发现特殊问题及时转诊.8 社区社区2 2型糖尿病管理的内容型糖尿病管理的内容 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症 DM IFG 正常血糖 IGT 7.8 11.1 9 病病 例例 某男某男,52,52岁岁,因因”发热、咳嗽一天发热、咳嗽一天”既往史无特殊既往史无特殊 查体：体温：查体：体温：3939，血压：，血压：130/70mmHg130/70mmHg，咽部充血咽部充血,心肺（心肺（）辅助检查：空腹血糖：辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L7.2mmo
4、l/L 怎么做怎么做?1 10 社区糖尿病病例管理方法 11 基基 本本 流流 程程 患者的发现和登记 患者的随访管理-管理计划制定 -计划的实施与指导 干预效果评估 12 社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程 初诊 对象：对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的：目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的 患者纳入病例管理。随访：对象：对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。13 2 社区社区2 2型糖尿病患者初诊流程型糖尿病患者初诊流程 评估 分类 处理 把握三环节
5、把握三环节 14 3 血压、血糖 是否曾确诊2型糖尿病 有无危险症状 有无其他疾病 测 询询 检检 查查 社区社区2 2型糖尿病患者初诊流程型糖尿病患者初诊流程 评 估 15 危危 险险 症症 状状 患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期 16 4 社区社区2 2型糖尿病患者初诊流程型糖尿病患者初诊流程 血糖血糖 16.7 16.7 mmolmmol/L/L
6、或或 2.8mmol/L2.8mmol/L 收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压110110 mmHgmmHg 妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期 立立即即转转诊诊 一一周周内内随随访访 不能处理的其他健康问题不能处理的其他健康问题 有危险症状之一有危险症状之一 17 8 评评 估估 既往有 糖尿病 询问生活方式询问生活方式 询问并存的临床状况询问并存的临床状况 询问一般情况和近期症状询问一般情况和近期症状 一般体格检查一般体格检查 测量身高、体重、测量身高、体重、BMIBMI 心率、足背动脉搏动等心率、足背动脉搏动等 询问并记录询问并记录 最近一次各项实验室检查结果最近一次各项
7、实验室检查结果 三问三问 三查三查 18 小小 结结 一一 无危及生命情况评估步骤 询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病根据此次结果评估 既往患2型糖尿病为患者建立健康档案为患者建立健康档案 19 小小 结结 二二 无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。20 小小 结结 三三 建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血
8、糖。根据血糖和血压结果进行判断 21 小小 结结 四四 检查血糖：空腹或随机血糖 如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压 如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。22 小小 结结 五五 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤 23 社区社
9、区2 2型糖尿病患者初诊流程型糖尿病患者初诊流程 5 分分 类类 既往无糖尿病既往无糖尿病 FBG FBG 7.07.0 FBG 7.0FBG 7.0 血糖控制满意血糖控制满意 血糖控制不满意血糖控制不满意 存在药物不良反应存在药物不良反应 新出现并发症或并新出现并发症或并发症加重发症加重 既往有糖尿病既往有糖尿病 24 每年至少每年至少 监测一次监测一次 6 处处 理理 既往无糖尿病既往无糖尿病 FBG 7.0 6.1mmol/l空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l 三个月随访三个月随访 相关问题处理相关问题处理 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L 相关问题处理相关问题处理 25 血糖高于正常
10、血糖高于正常 7 处处 理理 既往无糖尿病既往无糖尿病 FBG 7.0 去除感染外伤等去除感染外伤等 应激情况后应激情况后 复查血糖复查血糖 血糖值正常血糖值正常 三个月时随访三个月时随访 转诊转诊两周内随访两周内随访 26 9 处理处理-既往有糖尿病既往有糖尿病 维持目前治疗维持目前治疗 一月一月时随访时随访 查找原因查找原因 调整用药调整用药 两周两周时随访时随访 转诊转诊 遵上级医院遵上级医院 医嘱治疗医嘱治疗 两周内两周内随访随访 血糖控制不满意 新出现并发症 或并发症加重 血糖控制满意 药物不良反应 27 10 处处 理理 未确诊未确诊2 2型糖尿病型糖尿病 针对此次就诊问题常规处理
11、针对此次就诊问题常规处理 针对性生活方式指导针对性生活方式指导 询问生活方式询问生活方式 4545岁以上纳入中老年健康管理岁以上纳入中老年健康管理 28 11 处处 理理 确诊确诊2 2型糖尿病型糖尿病 提醒患者按时用药提醒患者按时用药 异常情况提醒就诊异常情况提醒就诊 教育及针对性生活方式指导教育及针对性生活方式指导 纳入专案管理纳入专案管理 填写三表填写三表 告诉下次随访时间告诉下次随访时间 29 建立糖尿病患者健康档案建立糖尿病患者健康档案 建立居民个人健康档案（填写个人基本情况表）填写糖尿病患者年检表 糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表 30 小小 结结 一一
12、制订个体化治疗目标；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。31 小小 结结 二二 确定下次随访时间 若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。32 案案 例例 某病人,糖尿病3年,平时无自觉症状 口服二甲双胍 0.25/次,日三次优降糖 5m
13、g/次,日三次 到医院开药查空腹血糖8.5mmol/L 下一步怎么办下一步怎么办? 33 2 社区社区2 2型糖尿病患者随访流程型糖尿病患者随访流程 评估 分类 处理 34 社区社区2型糖尿病病例管理随访流程型糖尿病病例管理随访流程 是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗 促进血糖、血压的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程 35 3 血压、血糖 有无危险症状 有无
14、其他疾病 测 检检 查查 社区社区2 2型糖尿病患者随访流程型糖尿病患者随访流程 评 估 36 危危 险险 症症 状状 检查居民是否存在危险情况 患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？37 4 社区社区2 2型糖尿病患者随访流程型糖尿病患者随访流程 血糖血糖 16.7 16.7 mmolmmol/L/L或或 2.8mmol/L2.8mmol/L 收缩压收缩
15、压 180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压 110110 mmHgmmHg 妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期 立立即即转转诊诊 一一周周内内随随访访 不能处理的其他健康问题不能处理的其他健康问题 有危险症状之一有危险症状之一 38 评评 估估 记录患者基本信息 询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果 在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上 辅助检查
16、：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率：体质指数 腰围 39 社区社区2 2型糖尿病患者随访流程型糖尿病患者随访流程 5 分分 类类 血糖控制满意血糖控制满意 血糖控制不满意血糖控制不满意 存在药物不良反应存在药物不良反应 新出现并发症或并新出现并发症或并发症加重发症加重 40 处处 理理 血糖控制满意（空腹血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体 59 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制 60 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1
