1、血液透析急性并发症的诊治血液透析急性并发症的诊治 武汉大学人民医院肾内科武汉大学人民医院肾内科 石石 明明 常见血液透析急性并发症常见血液透析急性并发症 低血压低血压 高血压高血压 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 心律失常心律失常 失衡综合征失衡综合征 透析器反应透析器反应 发热发热 出血出血 溶血溶血 头痛头痛 空气栓塞空气栓塞 恶心、呕吐恶心、呕吐 血液透析低血压内容提要血液透析低血压内容提要 血液透析低血压的概念血液透析低血压的概念 血液透析低血压发病机制血液透析低血压发病机制 血液透析低血压的治疗进展血液透析低血压的治疗进展 概概 述述 透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症透析低血压是尿
2、毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为之一，其发生率为20-40%透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素患者死亡的独立危险因素 糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加析低血压的发生率会进一步增加 血液透析低血压的临床类型血液透析低血压的临床类型 透析低血压主要表现为两种临床类型：透析低血压主要表现为两种临床类型：透析中低血压透析中低血压（intradialytic hypoten
3、sion,IDH）：指患者透析血压正常或增高，在透析）：指患者透析血压正常或增高，在透析过程中收缩压突然下降，收缩压过程中收缩压突然下降，收缩压6mmol/L时渗透压明显增加时渗透压明显增加 增加透析液钙浓度改善左心功能和减少增加透析液钙浓度改善左心功能和减少IDH Gabutti L,et al.NDT 24:973,2009.透析液钾离子浓度与透析液钾离子浓度与IDH Gabutti L,et al.BMC Nephrol.12:14,2011 纯碳酸氢钠透析液减少纯碳酸氢钠透析液减少IDH发生发生 通常碳酸氢钠透析液通常碳酸氢钠透析液含有含有3.5mmol/L醋酸盐，醋酸盐，纯碳酸氢钠透
4、析液可纯碳酸氢钠透析液可减少减少IDH发生发生 Tessitore N,et al.Blood Purif.34:354-363,2012.HF或或HDF可减少透析低血压的发生可减少透析低血压的发生 Locatelli F,et al.IASN.21:1798,2010.增加透析频率对增加透析频率对IDH影响影响 每日短时血液透析每日短时血液透析(SDHD)较传统较传统透析透析(CHD)更少发生更少发生IDH Hemodialysis international 14:270,2010 新型技术和设备的应用可减少新型技术和设备的应用可减少IDH发生率发生率 人体成分分析仪人体成分分析仪 超声技
5、术超声技术 血容量监测血容量监测 血液温度监测血液温度监测 生物反馈系统生物反馈系统 新型透析器新型透析器 超滤较少时患者血容量变化超滤较少时患者血容量变化 不同患者透析时血容量变化比较不同患者透析时血容量变化比较 透析中低血压时血容量变化透析中低血压时血容量变化 生物反馈系统的应用减少生物反馈系统的应用减少IDH发生发生 生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率 Nesrallah et al.NDT,28:182,2013.药物防治药物防治IDH 药物药物 主要药理作用主要药
6、理作用 左卡尼汀左卡尼汀 促进脂肪酸至心肌细胞线粒体内，促进脂肪酸至心肌细胞线粒体内，提供能量，改善心功能提供能量，改善心功能 中药：生脉、高丽参中药：生脉、高丽参 改善心功能改善心功能 腺苷腺苷A1受体拮抗剂：受体拮抗剂：FK352 抑制腺苷扩血管作用抑制腺苷扩血管作用 舍曲林舍曲林 选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 血管加压素血管加压素 增加全身血管阻力增加全身血管阻力 盐酸米多君盐酸米多君 1肾上腺素能激动剂，通过收缩肾上腺素能激动剂，通过收缩静脉和动脉升高血压静脉和动脉升高血压 DDAVP喷剂预防喷剂预防IDH的发生的发生 Beladi-Mousavi.Nefrog
7、in.32(1):89,2012 Placebo group DDAVP group HD session(N)204 204 IDH episodes 125 18 IDH/HD(%)61.27 8.82*P=0.0001 盐酸米多君盐酸米多君 纳入分析的纳入分析的10个研究个研究中米多君的剂量和用中米多君的剂量和用法：透析前法：透析前15-30分钟分钟服用服用2.5-10mg NDT 19:2553,2004.IDH发生机制及防治措施发生机制及防治措施 Reilly RF.CJASN express,2014.小小 结结 透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性透析低血压发生率高而且严重
8、影响透析的充分性和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加的独立危险因素的独立危险因素 透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低 控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地防治透析低血压地防治透析低血压 血液透析高血压内容提要血液透析高血压内容提要 血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点
9、 血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制 血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展 概述概述 高血压是维持性血液透析患者最常见的高血压是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，发生率并发症之一，发生率70%血液透析患者高血压常常难以控制，需血液透析患者高血压常常难以控制，需要多种降压药物联合应用要多种降压药物联合应用 透析高血压严重影响患者的生活质量和透析高血压严重影响患者的生活质量和长期存活率，血透高血压患者心血管死长期存活率，血透高血压患者心血管死亡风险显著增加亡风险显著增加 维持性血透高血压的定义维持性血透高血压的定义 透析间期高血压：透析前患者血压透析间期高血压：透析前
10、患者血压140/90mmHg140/90mmHg 透析中高血压：透析进程中或刚结束时透析中高血压：透析进程中或刚结束时平均动脉压较透析前升高平均动脉压较透析前升高15mmHg15mmHg 王质刚王质刚,血液净化学血液净化学,第第3版版 MDRD（Modification of Diet in Renal disease）研究）研究 美国美国1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查 由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为85%由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率人群，高血压发病
11、率63%GFR50-80ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为65%GFR10-20ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为90%国外透析患者合并高血压发生率国外透析患者合并高血压发生率 意大利透析患者70.4%合并高血压 日本透析患者77.5%合并高血压 Kunitoshi Iseki,et al.Therapeutic Apheresis and Dialysis,11(3):183188 Lucia Del Vecchio,et al.J NEPHROL,2013,26(4):745-754 日本一项大型注册研究纳入65,
12、393例进行血压监测的透析患者 意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4,022例透析患者 中国透析患者合并高血压发生率中国透析患者合并高血压发生率 对分布全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因、目前促红细胞生成素使用及贫血治疗、高血压治疗状况、血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查 在2001例血液透析患者中，高血压患者的比例达81.51 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化,2005,4(5):235-238 血液透析高血压的特点血液透析高血压的特点 血压昼夜变化节律消失血压昼夜变化节律消失 收缩压升高更为显著收缩压升高更为显著 高血压难以控制高血压难以控
13、制 透析中可同时出现低血压透析中可同时出现低血压 血液透析合并高血压血液透析合并高血压 Mittal 报道，报道，190例维持性透析患者，例维持性透析患者，76.%有高血压，其中有高血压，其中80.1%为持续性高为持续性高血压，血压，69.8%为收缩压增高为收缩压增高 在收缩压增高的患者中，在收缩压增高的患者中，64.7%为透析为透析前高血压，前高血压，35.3%为透后高血压为透后高血压 透析过程中体重下降与收缩压下降呈正透析过程中体重下降与收缩压下降呈正相关（相关（p=0.0001）Mittal S,et al.Clin Nephrol 1999,51:77 Am J Med 115:291
14、-297,2003 南京军区总院透析患者血压达标情况南京军区总院透析患者血压达标情况 肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(2):128,2008,17(2):128-134134 30%30%12%12%58%58%治疗不充分未用药控制较好透析患者高血压控制达标率低透析患者高血压控制达标率低 55.3%55.3%17.6%17.6%27.1%27.1%血压正常血压达标血压未达标53%53%的透析患者死于心血管疾病的透析患者死于心血管疾病(HEMO study)Ronco et al.AJKD 2002;39:146 间断性透析患者死亡原因间断性透析患者死亡原因1995
15、-1999(n=1,453)感染感染 其他其他 恶性肿瘤恶性肿瘤 不确定不确定 53%21%心血管心血管 10%5%11%透析患者心血管死亡风险增加透析患者心血管死亡风险增加9 9倍以上倍以上 0.280.289.129.129.249.240.540.540 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010正常人群正常人群血透患者血透患者腹透患者腹透患者肾移植患者肾移植患者心血管死亡风险 Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001;4(2),97-100 内容提要内容提要 血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点 血液透
16、析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制 血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展 容量负荷增加容量负荷增加 肾素血管紧张素系统活跃肾素血管紧张素系统活跃 交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强 血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍 尿毒症毒素尿毒症毒素 EPOEPO的使用的使用 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量 透析液成分的影响透析液成分的影响 透析对药物的清除透析对药物的清除 Kidney Blood Press Res 2003,26:76-81 中国血液净化中国血液净化.2007,6(1):5-7 透析患者发生高血压的原因透析患者发生高血压的原因 透析间期体重每增加透析间期体重每增加1，透前收缩压就增加，透前收缩压就增加1mmHg，并且透析前后，并且透析前后收缩压变化（收缩压变化（SBP）也增加）也增加1.08mmHg 透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事件关系密切终点事件关系密切 Hemodialysis Internationa
