1、多导人工耳蜗植入术治疗多导人工耳蜗植入术治疗深度感音神经性聋深度感音神经性聋 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 华清泉华清泉 人工耳蜗是人工耳蜗是2020世纪最有魅力的科研成果之世纪最有魅力的科研成果之一一，能使全聋病人恢复听觉能使全聋病人恢复听觉。电子计算机语处理技术电子计算机语处理技术 大规模集成电路大规模集成电路 高分子材料技术高分子材料技术 耳显微外科技术耳显微外科技术 澳大利亚澳大利亚Cochlear公司公司 CI 24M 奥地利奥地利 MED EL公司公司 Combi C40 美国美国 ABC Clarion 我国聋人我国聋人2100万万 7岁以下语前聋岁以下语前聋80万万 每年新
2、增每年新增3万人万人 植入手术植入手术1000多例多例 临床资料临床资料 268例患者例患者 年龄：年龄：1岁岁44岁岁 性别：男性别：男144例例，女女124例例 术前听力学评估术前听力学评估 声场测试声场测试 配戴助听器前言语识别率配戴助听器前言语识别率 耳声发射耳声发射 声导抗测试：左耳声导抗测试：左耳,右耳右耳 ABR，40 HzAERP 6 多频稳态诱发电位多频稳态诱发电位 7 鼓岬电刺激 影像学评估影像学评估 术后一月开机调试术后一月开机调试 开机后一周的补偿听阈为开机后一周的补偿听阈为427.5 dB HL,Ling s 6音的察觉率为接近音的察觉率为接近100%,识识别率为别率
3、为8110.7)%讨讨 论论 一、历史沿革一、历史沿革 1790年年Volta就已发现体外电就已发现体外电刺激听觉系统可以使正常人获得刺激听觉系统可以使正常人获得音感音感 1957年，法国年，法国Djourno和和Eyries将将电极埋植在一名因胆脂瘤全聋病人电极埋植在一名因胆脂瘤全聋病人的听神经上。使用换能器后病人能的听神经上。使用换能器后病人能够感知背景声，识别言语的节律。够感知背景声，识别言语的节律。这一实验开创了人类用电刺激方法这一实验开创了人类用电刺激方法治疗耳聋的新纪元治疗耳聋的新纪元 1964年，年，Dogle通过鼓岬开窗术通过鼓岬开窗术将电极植入一先天性聋成人。该将电极植入一先
4、天性聋成人。该病人能辨别音乐和言语的节奏，病人能辨别音乐和言语的节奏，还能区分男女声还能区分男女声 1966年，年，Simmons首次使用多道电极。首次使用多道电极。他将他将6导电极束直接植入在一导电极束直接植入在一60多岁男病多岁男病人的蜗轴内进行电刺激研究。人的蜗轴内进行电刺激研究。a.电刺激动电刺激动态范围很窄，只有态范围很窄，只有15-20 dB，b.高调识别高调识别最高最高400-500 Hz。c.多导电极可分别兴奋多导电极可分别兴奋不同的神经纤维组，而且在高强度时才出不同的神经纤维组，而且在高强度时才出现导间干扰现导间干扰 70年代初，年代初，Michelson在猫和在猫和4例例病
5、人上对耳蜗内单道电极的安全性病人上对耳蜗内单道电极的安全性和长期稳定性做了深入研究。单道和长期稳定性做了深入研究。单道电极无法完成“部位音调”编码。电极无法完成“部位音调”编码。低调纯音的识别靠“周期”编码完低调纯音的识别靠“周期”编码完成成 1973年，年，House和和Wrban报告报告3例经例经圆窗植入鼓阶圆窗植入鼓阶5导电极的病例。确定导电极的病例。确定16 kHz为载频信号。将声音的模拟电为载频信号。将声音的模拟电信号调制该载频信号做为最佳语输入信号调制该载频信号做为最佳语输入信号。将将穿皮插座改为感应线圈耦信号。将将穿皮插座改为感应线圈耦合。该装置成为以后合。该装置成为以后 各代单
6、道人工各代单道人工耳蜗的基本模型耳蜗的基本模型 1971年澳大利亚墨尔本大学研制年澳大利亚墨尔本大学研制成具有成具有10个蜗内环状电极的多道个蜗内环状电极的多道人工耳蜗装置人工耳蜗装置 人工耳蜗技术近十年较突破是美国人工耳蜗技术近十年较突破是美国Wilson等人研究的连续间隔采样语音等人研究的连续间隔采样语音处理方案（处理方案（CIS方案）。此处理方案方案）。此处理方案尽量保存语音中原始信息，将语音分尽量保存语音中原始信息，将语音分成成4-8频段并提取每频段上波形包络信频段并提取每频段上波形包络信息，避开了同时刺激多个电极带来的息，避开了同时刺激多个电极带来的电场互扰问题电场互扰问题 1980
7、年，北京协全医院在动物实验年，北京协全医院在动物实验的基础上首次为聋人植入插座式。的基础上首次为聋人植入插座式。1995年年5月北京协和医院引进澳大利月北京协和医院引进澳大利亚人工耳蜗亚人工耳蜗 手术过程手术过程 常规手术问题常规手术问题 建议常规应用面神经监测仪，在先建议常规应用面神经监测仪，在先天性颞骨发育畸形和再次手术以及天性颞骨发育畸形和再次手术以及其它极有可能损伤面神经时更使用其它极有可能损伤面神经时更使用 1、切开前切开前 用模板确保模板与线圈间有足用模板确保模板与线圈间有足够的空间，确定模板不会位于接收够的空间，确定模板不会位于接收/刺激器之上刺激器之上 把未消毒的硅胶植入体模板
8、放于皮肤上，使它的把未消毒的硅胶植入体模板放于皮肤上，使它的前下缘在耳廓边缘后至少前下缘在耳廓边缘后至少10 毫米，并在听眦线毫米，并在听眦线上方。模板向后方向成上方。模板向后方向成30至至45度，并位于骨面度，并位于骨面平坦部分。在头皮上标下它的位置。并用标记平坦部分。在头皮上标下它的位置。并用标记笔标下手术切口。切口与植入体之间必需至少笔标下手术切口。切口与植入体之间必需至少留出留出15毫米。切口要足够大，以便容纳植入体。毫米。切口要足够大，以便容纳植入体。皮瓣的基底部可位于下位或者前方，但是必须皮瓣的基底部可位于下位或者前方，但是必须可使医生把植入物固定于头骨上可使医生把植入物固定于头骨
9、上 通过模板的孔插入一根通过模板的孔插入一根18号的针并穿号的针并穿过皮肤，注入一滴甲基兰沉积于骨面，过皮肤，注入一滴甲基兰沉积于骨面，标记出植入体预计的骨床中心标记出植入体预计的骨床中心 2.切口切口 除有禁忌症的情况外，切口之前，除有禁忌症的情况外，切口之前，切口线应该用切口线应该用1：100000或者或者1：200000的肾上腺素浸润。切口应切的肾上腺素浸润。切口应切至骨膜及颞肌筋膜无血管区至骨膜及颞肌筋膜无血管区 用于手术工具包中的植入体模板检查植入用于手术工具包中的植入体模板检查植入体的位置体的位置。然后切开下面的骨膜和浅层然后切开下面的骨膜和浅层筋膜肌肉筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天
10、线抬起骨膜以便安置天线。在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外球电极，一定不能安放于颞肌内球电极，一定不能安放于颞肌内 3.乳突切开和骨床乳突切开和骨床 骨床的位置已被甲基兰标记于骨面上骨床的位置已被甲基兰标记于骨面上，在圆在圆形的骨床深度探测板引导下标记所要钻的骨床形的骨床深度探测板引导下标记所要钻的骨床。钻床要为圆形钻床要为圆形，使接收使接收/刺激器有一定限度的转刺激器有一定限度的转动空间以获得最佳位置动空间以获得最佳位置。将电极组通道标记板将电极组通道标记板置于骨床内并转动置于骨床内并转动，
11、使其位于最佳位置使其位于最佳位置。把电把电极组的通道作个标记极组的通道作个标记 钻一个通道连接骨床与乳突切开的腔隙，钻一个通道连接骨床与乳突切开的腔隙，它可为电极组提供保护，防止它受损。用骨床它可为电极组提供保护，防止它受损。用骨床深度探测板检查电极组出口位置深度探测板检查电极组出口位置 4.面隐窝面隐窝 用常规方式打开面隐窝用常规方式打开面隐窝，可以清晰的看到可以清晰的看到水平半规管和砧骨短脚水平半规管和砧骨短脚，辩认出面神经辩认出面神经，但不要暴露它但不要暴露它。鼓索神经通常可以保护好，但这也可能鼓索神经通常可以保护好，但这也可能很难做到，特别是在面神经前壁残存有很难做到，特别是在面神经前
12、壁残存有多余骨组织时。在中耳后部，可以清晰多余骨组织时。在中耳后部，可以清晰的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛 5.耳蜗造孔术耳蜗造孔术 看清楚镫骨，以便确定圆窗的位置。并看清楚看清楚镫骨，以便确定圆窗的位置。并看清楚圆窗膜，大约在卵圆窗稍下后方圆窗膜，大约在卵圆窗稍下后方2毫米，圆窗膜毫米，圆窗膜可能被圆窗龛的部位，用低速可能被圆窗龛的部位，用低速1.4毫米的金刚石毫米的金刚石钻头向鼓阶做耳蜗造孔术。可见一个白色骨内钻头向鼓阶做耳蜗造孔术。可见一个白色骨内膜斑点。钻孔部位过高则将进入中阶或前庭。膜斑点。钻孔部位过高则将进入中阶或前庭。而向下钻过多将不可能进入耳蜗，可能会
13、进入而向下钻过多将不可能进入耳蜗，可能会进入下鼓室的气室，导致电极放置错误。一定要小下鼓室的气室，导致电极放置错误。一定要小心，防止骨骼碎片及血液进入耳蜗，上打的孔心，防止骨骼碎片及血液进入耳蜗，上打的孔。用用1.4或者或者1.0毫米的金刚石钻入骨骼足够深毫米的金刚石钻入骨骼足够深。至少至少暴露暴露1.5毫米的骨内膜毫米的骨内膜，用分离针打开骨内膜用分离针打开骨内膜，检查基底膜的底侧面及蜗轴壁检查基底膜的底侧面及蜗轴壁。用镫骨底板器械用镫骨底板器械，去掉尖利的骨缘去掉尖利的骨缘，以免损伤电极以免损伤电极。操作时操作时，不要不要抽吸外淋巴液抽吸外淋巴液 注意：从现在开始，不能在要做人工耳蜗手注意
14、：从现在开始，不能在要做人工耳蜗手术的患者的头颈部使用单极电手术设备，但是可术的患者的头颈部使用单极电手术设备，但是可以使用双极电手术设备。注意，不要使烧灼电极以使用双极电手术设备。注意，不要使烧灼电极与人工耳蜗相接触，与蜗外电极间的距离应大于与人工耳蜗相接触，与蜗外电极间的距离应大于1厘米厘米 6.检查电极检查电极 打开人工耳蜗包装取出本装置打开人工耳蜗包装取出本装置，检检查一下确定无损坏的迹象查一下确定无损坏的迹象 7.插入电极组插入电极组 捏住接收捏住接收/刺激器，小心的用镊子刺激器，小心的用镊子或鳄嘴钳夹住保护套的末端，使其或鳄嘴钳夹住保护套的末端，使其与电极组脱离。注意不要压迫和拉与
15、电极组脱离。注意不要压迫和拉长电极组。在插入之前，调整电极长电极组。在插入之前，调整电极组，使其弯曲部分适合耳蜗的螺旋组，使其弯曲部分适合耳蜗的螺旋 用电极爪或一个细的吸引器头的一侧引导用电极爪或一个细的吸引器头的一侧引导电极组尖端进入耳蜗上打的孔。为了进入电极组尖端进入耳蜗上打的孔。为了进入后鼓室探查术的开口，需要将电极组对着后鼓室探查术的开口，需要将电极组对着鼓阶底部的方向。在插入中使半环电极向鼓阶底部的方向。在插入中使半环电极向着蜗轴方向是相当重要的。在用手将电极着蜗轴方向是相当重要的。在用手将电极向里送的同时，用电极爪在电极组的凸面向里送的同时，用电极爪在电极组的凸面部分施加一些力，前
16、几个电极可以很容易部分施加一些力，前几个电极可以很容易被插入被插入 加很小的力量，用电极爪把电极组插加很小的力量，用电极爪把电极组插入鼓阶，一次只插几个即可。在插入入鼓阶，一次只插几个即可。在插入的最后，最近侧肋状突起部分，通常的最后，最近侧肋状突起部分，通常置于耳蜗钻孔的部位，如果它的位置置于耳蜗钻孔的部位，如果它的位置不是非常准确，也不要用力把电极组不是非常准确，也不要用力把电极组插入耳蜗插入耳蜗 插入电极组时，电极尖端接触到耳蜗插入电极组时，电极尖端接触到耳蜗侧壁第一个转变处可以感到机械阻力。侧壁第一个转变处可以感到机械阻力。（此时电极组的硅胶标记通常位于面（此时电极组的硅胶标记通常位于面神经水平），如果遇到这种情况，退神经水平），如果遇到这种情况，退出出1至至2个电极环，试着再插深一些个电极环，试着再插深一些 8.固定本装置固定本装置 将接收将接收/刺激器的基座置于骨床内，电刺激器的基座置于骨床内，电极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固定线钻孔之间，理想状态下，可在此时，定线钻孔之间，理想状态下，可在此时，将接收线圈插入颅骨将接收线圈插入颅骨/颞
