1、糖尿病防治新进展糖尿病防治新进展 内容提要内容提要 糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型 高血糖的毒性作用高血糖的毒性作用 胰岛素类似物胰岛素类似物-历史的再次飞跃历史的再次飞跃 新药新策略层出不穷新药新策略层出不穷 1985年年WHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状随机血糖糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L，或，或 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L，或，或 75g葡萄糖负荷葡萄糖负荷(OGTT)后后2h血糖血糖11.1mmol/L 无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖符合上述标准以明无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖符合上述标准以明确诊断确诊断 注：注：典型症状包括多饮、多尿，不明原
2、因体重下降；典型症状包括多饮、多尿，不明原因体重下降；随机血糖指不用考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖；随机血糖指不用考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖；空腹状态指至少空腹状态指至少8小时没有进食热量小时没有进食热量 1985年年WHO分型分型 糖尿病糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，I型）型）非胰岛素依赖型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，II型）型）非肥胖非肥胖 肥胖肥胖 营养不良相关糖尿病（营养不良相关糖尿病（MRDM）胰腺纤维钙化性糖尿病（胰腺纤维钙化性糖尿病（FCPD）蛋白质缺乏胰腺性糖尿病（蛋白质缺乏胰腺性糖尿病（FDPD）其他类型其他类型 胰腺
3、疾病胰腺疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药源性或化学药物引起药源性或化学药物引起 胰岛素及其受体异常胰岛素及其受体异常 某些遗传综合征某些遗传综合征 其他其他 葡萄糖耐量异常（葡萄糖耐量异常（IGT）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）1999年年WHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状随机血糖糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L，或，或 空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L，或，或 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖11.1mmol/L 无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖符合上述标准以明无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖符合上述标准以明确诊断确诊断 注：注：典型症状包括多饮、多尿，不
4、明原因体重下降；典型症状包括多饮、多尿，不明原因体重下降；随机血糖指不用考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖；随机血糖指不用考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖；空腹状态指至少空腹状态指至少8小时没有进食热量小时没有进食热量 1999年年WHO分型分型 1型糖尿病型糖尿病 免疫介导免疫介导 特发性特发性 2型糖尿病型糖尿病 其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病 B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病 感染所致感染所致 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导
5、糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 2010年年ADA糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c6.5%.试验应用经过试验应用经过NGSP认证，且由认证，且由DCCT试验标化方法在实验室内测定，或试验标化方法在实验室内测定，或 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，或，或 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖11.1mmol/L，或，或 患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L 注：如果没有明确的高血糖，前三条标准应通过重复检测来注：如果没有明确的高血糖，前三条标准
6、应通过重复检测来确定诊断。确定诊断。FPGFPG从从7.8mmol/L7.8mmol/L降至降至7.0mmol/L7.0mmol/L 诊断和筛查诊断和筛查时可用时可用FBGFBG IGTIGT空腹血糖空腹血糖标准下调标准下调 增加了增加了IFGIFG WHO 99 VSVS 85 新标准与旧标准的差异新标准与旧标准的差异1 1 HbA1cHbA1c的加入的加入 2 2次次HbA1cHbA1c6.5%6.5%可诊断可诊断 IFGIFG切点下调切点下调至至5.65.6 ADA VSVS WHO 新标准与旧标准的差异新标准与旧标准的差异2 2 HbA1cHbA1c检测方检测方法及应用范法及应用范围有
7、局限围有局限 尽量体现以病因尽量体现以病因学为基础的分型学为基础的分型 取消了至今尚不取消了至今尚不能确认的营养不能确认的营养不良相关性糖尿病良相关性糖尿病（MROMMROM）取消了取消了IDDMIDDM和和NIDNIDDMDM分型分型,也不再把也不再把IGTIGT作为一个类型作为一个类型 将纤维钙化性胰将纤维钙化性胰腺病置于新分型腺病置于新分型的胰外分泌病中的胰外分泌病中 WHO 99 VSVS 85 新分型与旧分型的差异新分型与旧分型的差异1 1 取消了取消了2 2型糖尿型糖尿病的非肥胖及肥病的非肥胖及肥胖亚型胖亚型 限定限定GDMGDM指妊娠过指妊娠过程中初次发现的程中初次发现的任何程度
8、的糖耐任何程度的糖耐量异常，不包括量异常，不包括妊娠前糖尿病妊娠前糖尿病 保留了妊娠糖保留了妊娠糖尿病（尿病（GDMGDM）取消罗马数字取消罗马数字、，建议采用阿，建议采用阿拉伯数字表示拉伯数字表示1 1、2 2型糖尿病型糖尿病 WHO 99 VSVS 85 新分型与旧分型的差异新分型与旧分型的差异2 2 诊断新标准的解释诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小小时血糖值时血糖值 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐
9、时间及食物摄入量间及食物摄入量 OGTTOGTT指以指以7575克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服口服 (如用如用1 1分子结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克克)口服口服OGTTOGTT试验试验 早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8 8-1414小时后），取血后于小时后），取血后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250250-300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克）克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈试验过程中不喝任何饮料、不
10、吸咽、不做剧烈运动，无需卧床运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时及小时及3 3小时取血（用于诊断可仅取空小时取血（用于诊断可仅取空腹及腹及2 2小时血）小时血）口服口服OGTTOGTT试验试验 血标本置于含血标本置于含0.1ml0.1ml氟化钠（氟化钠（6%6%）/草酸草酸钠（钠（3%3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于后置于0 0-44 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过超过3 3小时）小时）口服口服OGTTOGTT试验试验 试验前试
11、验前3 3日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150克克 试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物如避孕药、利尿的药物如避孕药、利尿剂、剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3 3-7 7天，服用糖皮质激素者不作天，服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT 血糖测定血糖测定 静脉血浆（含水静脉血浆（含水93%93%）糖值）糖值 静脉全血（含静脉全血（含水水73%73%）糖值糖值 15%15%全血标本室温放置全血标本室温放置1 1小时，血糖值下降小时，血糖值下降 3 3-6%6%全血标本室温放置全血标本室温放置4 4小时，血糖值下降小时
12、，血糖值下降 1010-30%30%全血标本全血标本0 0-44放置放置6 6小时，血糖值下降小时，血糖值下降 0.30.3-3%3%立即离心后血浆标本室温放置立即离心后血浆标本室温放置6 6小时，血小时，血糖值下降糖值下降 0%0%餐后血糖定义及状态餐后血糖定义及状态 进餐后的血糖，随餐后碳水化合物的吸收，在餐后进餐后的血糖，随餐后碳水化合物的吸收，在餐后1010分钟分钟左右自基础状态开始升高左右自基础状态开始升高 正常人进餐后正常人进餐后1小时小时血糖达到峰值（血糖达到峰值（140140mg/dlmg/dl）；）；2 23 3小时回复至餐前水平小时回复至餐前水平 食物中的碳水化合物在进餐后
13、的食物中的碳水化合物在进餐后的5 56 6小时内仍然继续被吸小时内仍然继续被吸收收 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者,由于胰岛素分泌峰值延迟由于胰岛素分泌峰值延迟,加之胰高糖素、加之胰高糖素、肝糖利用及周围组织糖利用的异常，造成餐后血糖的持续肝糖利用及周围组织糖利用的异常，造成餐后血糖的持续升高升高,在餐后在餐后2小时小时达峰达峰 糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需
14、在随防中复查明确病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应尿病，须在应 激过后复查激过后复查 糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）2003年11月ADA修订IFG的诊断标准 IFH 单纯性空腹高血糖单纯性空腹高血糖 CH I-IFG 单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损 IFG+IGT IPH 单纯性单纯性 负荷后负荷后 高血糖高血糖 I-IGT 单纯性单纯性 糖耐量糖耐量 低减低减 FPG(mmol/l)2hr PPG(mm
15、ol/l)7.0 6.1 7.8 11.1 复复合合性性高高血血糖糖 5.6 糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）有两种状态：空腹血糖）有两种状态：空腹血糖受损（受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)Impaired Fasting Glucose,IFG)及及糖耐量受损糖耐量受损(Impaired Glucose(Impaired Glucose Tolerance,IGTTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量，原称糖耐量减退或糖耐量低减低减)。IFGIFG及及IGTIGT可单独或合并存在可单独或合并存在 IGRIGR（IFGIFG及及/或或IGTIG
16、T）及糖尿病诊断标准）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常 6.16.1 7.87.8 IGRIGR IFG IFG 6.16.1-7.07.0 7.87.8 IGTIGT 6.16.1 7.87.8-11.111.1 IFG+IGTIFG+IGT 6.16.1-7.07.0 7.87.8-11.1双体双体-六聚体六聚体 Whittingham JL et al.Biochemistry 1998;37:11516 2条条B链链2029位氨基酸间相互作用形成双体位氨基酸间相互作用形成双体 中性溶液中及锌离子中性溶液中及锌离子 s 人胰岛素的氨基酸位点人胰岛素的氨基酸位点 A-chain B-chain A1 B1 A21 B30 Kaarsholm&Ludvigsen.Receptor 1995;5:1-8.s s s s s:自身分泌胰岛素的保留氨基酸自身分泌胰岛素的保留氨基酸:受体结合位点氨基酸受体结合位点氨基酸 胰岛素类似物胰岛素类似物 速效胰岛素类
