1、四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，制定四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则。一、本细则适用范围四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参照使用。本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。第一章至第六章共59 节287 条，用于对二级
2、骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”共33项。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级骨科医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务523253第二章 医院服务834392第三章 患者
3、安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2011626916第五章 护理管理与质量持续改进529511第六章 医院管理11601057合计5928751533三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现
4、的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 录第一章 医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制3三、承担社会责任及公益性任务6四、应急管理8
5、五、临床医学教育及科研11第二章 医院服务12一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）12二、门诊流程管理14三、急诊绿色通道管理17四、住院、转诊、转科服务流程管理19五、基本医疗保障服务管理21六、保障患者合法权益22七、投诉管理24八、就诊环境管理26第三章 患者安全28一、确立查对制度，识别患者身份28二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤30三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误32四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、加强特殊药物的管理，提高用药安全35六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八
6、、防范与减少患者压疮发生39九、妥善处理医疗安全（不良）事件40十、患者参与医疗安全42第四章 医疗质量安全管理与持续改进42一、医疗质量管理组织42二、医疗质量管理与持续改进46三、医疗技术管理51四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，公立医院必选）55五、住院诊疗管理与持续改进58六、手术治疗管理与持续改进64七、麻醉管理与持续改进69八、重症医学管理与持续改进（可选，公立医院必选）74九、感染性疾病管理与持续改进79十、中医管理与持续改进82十一、康复治疗管理与持续改进83十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）86十三、药事与药物使用管理与持续改进89十四、临床检验管理与持续改进1
7、00十五、病理管理与持续改进1099十六、医学影像管理与持续改进116十七、输血管理与持续改进123十八、医院感染管理与持续改进131十九、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选，公立医院必选）139二十、病历（案）管理与持续改进141第五章 护理管理与质量持续改进147一、确立护理管理组织体系147二、护理人力资源管理150三、临床护理质量管理与改进154四、护理安全管理159五、特殊护理单元质量管理与监测161第六章 医院管理166一、依法执业166二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制169三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划172四、人力资源管理174五、信息与
8、图书管理178六、财务与价格管理182七、医德医风管理187八、后勤保障管理189九、医学装备管理195十、院务公开管理200十一、医院社会评价202197第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级骨科医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定的二级骨科医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；30
9、0-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
10、3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.2医院有承担服务区域内骨科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科（室）独立设置，承担本区域骨
11、科急危重症的诊疗。3.医学影像部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 骨科急危重病人诊疗比例在本地区排在前列。【A】符合“”，并 1.保证急危重症病人住院床位。2.符合重症收治标准的患者80%。1.1.3骨科重点科室专业技术水平与质量处于本市（区、县）前列。能承担本市（区、县）骨科专科临床质量控制任务。1.1.3.1临床二级诊疗科目至少应设置三个，人员梯队与诊疗能力符合规定并满足临床诊疗需要；骨科重点科室专业技术水平与质量处于本市（区、县）前列。【】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级骨科医院设置标准并获得执业许可登记。2.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的
12、标准。3.临床科室二级诊疗科目至少应设置三个。【B】符合“C”，并 二级诊疗科目均开展工作，诊疗技术处于本辖区领先或先进水平。【A】符合“”，并 有卫生行政部门批准的临床重点专科。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1医技科室二级诊疗科目设置满足临床科室需要。2.医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有中级以上职称60%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统
13、一管理、资源共享。3.重点科室专业技术水平与质量处于本辖区前列。【A】符合“”，并 有省级或市级临床质控中心或重点学（专）科。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3
14、）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持
