1、海南省三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）海南医院评鉴暨医疗质量监管中心说 明一、根据有关法律法规和规章，依据三级综合医院评审标准，我们制定了实施细则，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。目 录第
2、一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求4二、医院内部管理机制科学规范5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务6四、应急管理8五、临床医学教育10六、科研及其成果10第二章 医院服务一、预约诊疗服务11二、门诊流程管理12三、急诊绿色通道管理 13四、住院、转诊、转科服务流程管理 14五、基本医疗保障服务管理15六、患者的合法权益15七、投诉管理17八、就诊环境管理 18第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 19二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤20三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术
3、式发生错误21四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求21五、特殊药物的管理，提高用药安全22六、临床“危急值”报告制度22七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生23八、防范与减少患者压疮发生23九、妥善处理医疗安全（不良）事件24十、患者参与医疗安全24第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织25二、医疗质量管理与持续改进27三、医疗技术管理29四、临床路径和单病种质量管理与持续改进31五、住院诊疗管理与持续改进32六、手术治疗管理与持续改进34七、麻醉管理与持续改进38八、重症医学管理与持续改进41九、感染性疾病管理与持续改进43十、中医管理与持续改进 45十一、康
4、复治疗管理与持续改进46十二、疼痛治疗管理与持续改进47十三、精神科疾病的管理与持续改进47十四、药事和药物使用管理与持续改进48十五、临床检验管理与持续改进52十六、病理管理与持续改进54十七、医学影像管理与持续改进60十八、输血管理与持续改进62十九、医院感染管理与持续改进65二十、介入诊疗管理与持续改进68二十一、血液净化管理与持续改进70二十二、临床营养管理与持续改进73二十三、医用氧舱管理与持续改进75二十四、放射治疗管理与持续改进77二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进79二十六、病历（案）管理与持续改进80第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系82二、护理人力资源管
5、理84三、临床护理质量管理与改进86四、护理安全管理89五、特殊护理单元质量管理与监测90第六章 医院管理一、依法执业96二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制97三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划99四、人力资源管理100五、信息与图书管理103六、财务与价格管理106七、医德医风管理108八、后勤保障管理109九、医学装备管理112十、院务公开管理115十一、医院社会评价116第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求【标准】 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。【评审要点】1、医院的定位为我省卫生规划设
6、立的区域医疗中心或省级医疗中心，服务范围覆盖多个县市。评审时查阅海南省区域卫生规划，实地查看和通过病历资料了解门诊、住院病人的来源，医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。2、医院应承担医疗、教学、科研和预防保健等工作，医疗服务能力是所在区域公认的最强医院之一。评审时了解上述范围的工作开展情况。检查医院能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。检查医院能够体现重点学科（专科）的代表性技术的开展例数。医疗服务能力表现可参考以下几个方面评价：有无省级或省级以上的重点学科或临床重点专科、临床特色专科；是否承担省级或省级以上专业技术质量控制工作；是否具备开展第三类医
7、疗技术的资格。3、医院的病床规模和房屋符合三级综合医院的基本标准。评审时参阅三级综合医院基本标准中的相关内容，达不到三级综合医院基本标准则为不合格。4、医院的总住院病床数不宜超过2500张，否则适当扣分。【标准】 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【评审要点】1、查看医疗设备：按照卫生部三级综合医院基本标准，不具备者不合格。2、查看病房每床单元设备：按照卫生部三级综合医院基本标准，不具备者不合格。3、检查医院急危重症和疑难疾病诊疗的人员数量、职称结构，技术能力可以通过现场考核（问答、书面）进行，能力不足者
8、适当扣分。4、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务；不能够者适当扣分。【标准】 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。【评审要点】1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科、重症医学科，达不到者不合格。2、二级临床科室设置：内科至少应当设立7个科室，下述科室中必须具备其中5个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科；外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科
9、、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级1：2：4）。达不到要求适当扣分。5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或
10、不合理适当扣分。6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。【标准】 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。【评审要点】1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一（三）有关内容。4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.
