1、浅谈医院质量安全 管理不持续改进理论和实践 前言 美国著名质量管理大师曾语言：21世纪将是质量的世纪，质量将成为组织的有效武器，成为社会发展的强大动力，没有质量就不会有组织的生存。质量是医疗卫生服务的根本 质量是医院的生命 前言 在过去的100多年里，医疗卫生水平的提高是人类所取得的最大成就。改善病人安全是保持我们已经取得的成绩的最好方法。1 3 2 4 PDCA理论与实践案例分享 医院质量安全评价体系的建立 全面质量管理的实施 质量安全管理基础理论 交流四方面内容 第一部分 质量安全管理基础理论 一、什么是质量？“质量”是一件产品，一个过程戒者一项服务满足对其预定要求的能力和特性的总和。“质
2、量质量”的基础是患者的感受“质量质量”的本质内涵是符合要求 二、什么是医疗质量 医疗质量：是指在现有医疗技术水平和能力条件下，医疗机构及其医院人员在临床诊断与治疗过程中，按照职业道德和诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量的本质内涵是：符合病人对康复标准要求的程度 医疗质量包含的要素：1、技术要素 2、人际关系要素 3、环境舒适性要素 病人眼中的医疗质量 1 3 2 4 医疗资源的利用效率及其经济效益 医疗工作效率的高低 医疗技术使用的合理程度 病人生存质量是否提高 医疗管理者眼中的医疗质量 5 7 6 有无差错、医疗事故或医疗质量安全（不良）时间及投诉 全面质量管理的实施 医疗工作符
3、合国家的法律法规和行业的规章制度、诊疗护理规范常规 交流四方面内容 医疗管理者眼中的医疗质量 三、医疗安全（丌良）事件定义 医疗安全（不良事件）：在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的 诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。三、医疗安全丌良事件分级 3.1级事件（警训事件、警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。注：包括但不仅限于中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例中界定的一、二级医疗事故、原卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定中的特大、重大医疗质量安全事件以及
4、医疗机构内部相关管理规定的事件。三、医疗安全丌良事件分级 3.2 II级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身 造成的机体与功能损害。注：包括但不仅限于中华人民共和国侵权责任法、国务院 医疗事故处理条例中界定的三、四级医疗事故、原卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定中的一般医疗质量安全事件 以及医疗机构内部相关管理文件规定的事件。三、医疗安全丌良事件分级 3.3 III级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了差错事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。三、医疗安全丌良事件分级 3.4 IV级事件（隐患事件、
5、未遂事件）由于及时发现，错误在实施之前被发现并 得到纠正，未造成危害的事件。三、医疗安全丌良事件 管理相关术语管理相关术语 3.5 药品不良事件 药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。包括两个要素：一是不良事件的发生是由上市药品临床试验期间引起的相关事件；二是产生的结果对人体有害。按照事件产生成因分类为药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误及药品滥用等事件。三、医疗安全丌良事件 管理相关术语管理相关术语 3.6 医疗器械不良事件 获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。注：包括医疗器械
6、已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。按照“可疑即报”原则收集报告，即为可疑医疗器械不良事件报告。三、医疗安全丌良事件管理术语 3.7 医疗损害：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。它涵盖了医疗事故和非医疗事故两种情形，包括但不仅限于：患者的知情同意权、医务人员的过错界定、医疗机构的过错推定、药品和血液等造成患者损害的责任、医疗机构免责事由、病历资料的查阅复制、患者的隐私保护、制止过度检查以及医疗机构和医务人员的合法权益保护等。三、医疗安全丌良事件管理术语 3.8 医疗风险 在医疗活动中的不确定性有害因素直接或间接导致患者死亡 或伤残后果
7、的可能性。医疗风险是客观存在的，它可能出现灾难性后果，也可能不出现灾难性后果，但可能出现灾难性后果的潜在因素是无法控制、无法预测、无法避免的，即灾难性后果的产生与医务人员的诊疗护理行为没有必然的因果联系。医疗风险是可以避免和控制的，它的产生是由于医务人员违背了既有的医疗行为规范，因此，医务人员违背了既有的医疗行为规范，因此，医务人员具有不可推卸的责任。三、医疗安全丌良事件管理术语 3.9 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。一级医疗事故是指造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故是指造成患者中度
8、残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故是指造成患轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果 三、医疗安全丌良事件管理术语 3.10 医疗质量安全事件：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍戒其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡戒中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度残疾、器官组织损伤戒其他人身损害后果。特
9、大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡戒重度残疾。1 3 2 4 事件处理：负责报告管理的单位或人员，针对事件发生的原因、影响因素及风险管理等各个环节，采取持续改进的管理方式方法。事件预防：负责事件管理单位或人员，根据要求对医疗过程发生的非预期结果，预先做好可预防的风险识别、预测预警或执行过程。事件报告：对发生、发现的事件进行调查、观察结果，向负责谈该类事件的单位提出事件、时态观察/调查书面、网络反映材料。四、医疗安全（不良）事件管理 5 风险控制：风险管理者采取各种措施和方法，杜绝或减少风险事件发生的可能性，或风险控制者减少风险事件发生时造成的损失。风险控制的四种方法：风险回避、损失控制、风险
10、转移、风险保留。事件监测：通过系统和持续收集医疗安全（不良）事件中危险因素的监测数据及相关信息，并进行综合分析和及时通报的活动。事件处理：负责报告管理的单位或人员，针对事件发生的原因、影响因素及风险管理等各个环节，采取持续改进的管理方式方法。事件报告：对发生、发现的事件进行调查、观察结果，向负责谈该类事件的单位提出事件、时态观察/调查书面、网络反映材料。四、医疗安全（丌良）事件管理关键要素 事件管理 制度建设 分类管理 分级管理 组织建设 监测控制 事件报告 事件处置 事件报告 文化建设 持续改进 考核激励 分析评价 宣传教育 事件防控 五、医疗质量管理 为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效
11、果和医疗评价的满意程度而进行的组织和控制活动。关键环节：是是医疗质量评价医疗质量评价 六、“大质量”不仅包括医疗技术质量 而且包含：*服务质量 *医疗效率 *医疗费用 *人文关爱 *其它医疗服务（营养、卫生、环境）*人的质量等等 七、PDCA理论及核心思想 戴明（W.Edwards.Ddming）（1900-1993）博士 PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。戴明博士在美国著名统计学家沃特阿曼德休哈特“计划-执行-检查（Plan-Do-See）”的基础上。进一步提出PDCA循环的概念，并称其为戴明环。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：PDCA理论及核心思想 P（Plan
12、）-计划 D（Do）-执行 C（Check）-检查 A（Act）-行动 每次的循环解决一两个新问题 及时实时促进医院持续改进 PDCA循环的步骤和方法 PDCA循环管理常用的工具 工具工具 检查表 分层法 散布图 排列图 直方图 因果图 控制图 1、检查表 可使检查工作有序、按计划进行，并提高频率；使检查目标清晰和明确 使检查的内容周密和完整。下列是医院内审员管理和评审员在现场使用的部分检查表 三级医师查房检查表 2、分层法 分层法：又叫分类法或分组法，就是按照一定的标志，把收集到的数据加以分类整理的一种方法。分层的目的：在于把杂乱无章的数据加以整理，使之确切地反映数据所代表的客观事实。分层的
13、原则：是使同一层次内的数据波动幅度尽可能小，而层于层之间的差别尽可能大。2、分层法 通常有以下几种分层方法：按人员分层 按设备分层 按不同物质分层 按不同内容分层 按ICD编码与DRG分类统计等 3、散布图（Scatter）散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系，x与y之间正相关意味着x值增加，y值增加；负相关意味着x值增加，y值相应减少。散布图 Variable 1 Variable 2 散布图散布图 4、排列图（Pareto Diagram）柏拉图 定义：根据所搜集的数据，按不良原
14、根据所搜集的数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率的原因、区分标准，以寻求占最大比率的原因、状况或位置的一种图形。状况或位置的一种图形。排列图法：又称主次因素分析法、又称主次因素分析法、柏拉托（柏拉托（Pareto)图法图法。它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。排列图 为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图 由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折现所组成的图。排列图又称：柏拉图。如右图：发错药、打错针、烫伤三方面占护理差错所有因素的80%以上，根据80/20法则要制定
15、针对这三方面的对策与措施。100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 45.51 82.06 89.65 93.10 95.17 97.24 100.0 排列图应用要点 1.排列图要留存，把改善前与改善后的排列图排在一起，可以评估出改善后果；2.分析排列图只要抓住前面的2-3项就可以 3.排列图的分类项目不要太少，5-9项较合适 4.作成的排列图如果发现各项目分配的比例；差不多时，排列图失去意义，与排列图法则不符；排列图应用要点 5.排列图是管理手段而非目的，如果数据项目已经很清楚，则无需再浪费时间制作排列图 6.其他项目如果大于前面几项，则必须分析加以层别，检讨其中是否有原
16、因；7.排列图分析的主要目的是从获得情报显示问题重点而采取对策，但如果第一项依靠现有条件很难解决，或即使解决花费很大，得不偿失，可以避开第一项，从第二项入手。排列图的制作步骤 1.收集数据 2.把分类好的数据进行汇总，由多到少进行排序，并计算累计百分比；3.绘制横轴与纵轴刻度 4.绘制柱状图 5.绘制累计曲线 6.记入必要事项；7.分析排列图 5、直方图（Histogram）直方图是用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。直方图的作用如下：（1）检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；5、直方图（Histogram）（2）与标准界限做比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；（3）用于进行过程能力调查和不合格率估计（4）客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度 直方图（Histogram）因果图 定义：因果图又叫石川图或鱼骨图，是表示质量特性与原因关系的图。作图要点:(1)明确需要分析的质量问
