1、结核病结核病 山西大同大学儿科教研室山西大同大学儿科教研室 郭春红郭春红 一一、概述：概述：结核病是由结核杆菌引起的慢性结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病感染性疾病。全身各个脏器均可受全身各个脏器均可受累累，但以肺结核多见但以肺结核多见。WHOWHO对全球结核病疫情调查结果对全球结核病疫情调查结果 全球有全球有2020亿的人已经感染结核杆菌亿的人已经感染结核杆菌 10%10%发展为结核病发展为结核病 每年新增结核病例每年新增结核病例800800万万 每年因结核病而死亡的病例每年因结核病而死亡的病例300300万万 列入病死率最高的前列入病死率最高的前1010位疾病位疾病 95%95%结核病
2、在发展中国家，感染率最高地区为结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚非洲，其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升发达国家结核病发病也同样出现回升 我国结核病发病情况我国结核病发病情况 建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为5 5，死亡率，死亡率200/10200/10万万 6060年代结核患病率为年代结核患病率为2 2，死亡率为，死亡率为40/1040/10万万 9090年代结核患病率为年代结核患病率为523/10523/10万，死亡率为万，死亡率为21/1021/10万，每万，每年结核病人死亡达年结核病人死亡达2323万人万人 20002000年结核病发病率年结核病
3、发病率107/10107/10万，每年新增病例万，每年新增病例136.5136.5万，万，涂阳发病率涂阳发病率46/1046/10万万 中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球2222个结核病高负担国家中排列个结核病高负担国家中排列第第2 2位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前3 3位位 城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村 全球处于结核病紧急状态全球处于结核病紧急状态!3 3月月2424日日 为为“世界防治结核病世界防治结核病日日”儿童结核病概述儿童结核病概述 40%40%的患儿小于的患儿小于1515岁岁 每年有每年有13001300万新发病例万新发病例 每年
4、有每年有4040万儿童死于结核病万儿童死于结核病 易发生结核性脑膜炎易发生结核性脑膜炎 儿童结核病易被忽略儿童结核病易被忽略 二、病因二、病因 （一一）病原体病原体：结核菌属分枝杆菌属结核菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性抗酸染色阳性，具有分裂增殖缓慢的特点具有分裂增殖缓慢的特点。如用同位素如用同位素标记的选择性营养液体培养基标记的选择性营养液体培养基（BACTECBACTEC放射测量系统放射测量系统），则生长则生长1 1-3 3周即可鉴别周即可鉴别。结核杆菌可分为结核杆菌可分为4 4型：人型型：人型，牛型牛型，鸟型鸟型，鼠型鼠型。人类常见的致病结核菌：人型人类常见的致病结核菌：人型，牛型牛型。結核
5、桿菌結核桿菌 霍科博士霍科博士成功的成功的 在人工培養基上在人工培養基上 培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，並將培養出的結並將培養出的結 核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就 是結核病的致是結核病的致病病菌菌。耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。毒剂敏感。需氧菌最好生长环境需氧菌最好生长环境pH7.4,pH7.4,氧分压，氧分压，13.313.318.7Kpa(10018.7Kpa(100140mmHg)140mmHg)。結核桿菌結核桿菌 結核桿菌不具鞕毛結核桿菌不具鞕毛、也不會移動也不會移動，是一種好氧性的耐酸性細菌
6、是一種好氧性的耐酸性細菌，它的分裂速它的分裂速度比一般的細菌慢很多度比一般的細菌慢很多。目前尚無研究指目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素出其會製造內毒素或外毒素，所以受到感所以受到感染之後染之後，不會立即產生反應不會立即產生反應。侵入人體後可引發宿主產生遲發型侵入人體後可引發宿主產生遲發型過敏反應過敏反應 (delaed(delaed-typetype hypersensitivity)hypersensitivity)及 乾 酪 性 壞 死及 乾 酪 性 壞 死(Caseous(Caseous necrosis)necrosis)結核菌結核菌 感染人類、哺乳類、感染人類、哺乳類、鳥類、魚
7、類、兩棲類鳥類、魚類、兩棲類等等 在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。其細胞壁含許多脂質其細胞壁含許多脂質和蛋白質，對外界抵和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在士壤中抗力甚強，在士壤中或是陰暗處的痰液內或是陰暗處的痰液內可以生存可以生存6 6-8 8個月不死。個月不死。結核菌感染人體後，結核菌感染人體後，雖被巨噬細胞吞食並雖被巨噬細胞吞食並不會被殺死，反而可不會被殺死，反而可以在巨噬細胞內繼續以在巨噬細胞內繼續繁殖。繁殖。三、流行病学三、流行病学 1 1、传染源传染源 只有痰涂片抗酸杆菌只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。染性，才是结核病的
8、传染源。一般认为，大量排菌的病人，一般认为，大量排菌的病人，即涂片阳性的病人，是最主即涂片阳性的病人，是最主要的传染源，而涂片阴性仅要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同样的意义，不的病人具有同样的意义，不是传染源。是传染源。2 2、传播途径、传播途径 （1 1）呼吸道传播）呼吸道传播 是肺结核的主要传是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最播途径，飞沫传染为最常见方式。飞沫核（小常见方式。飞沫核（小于于1010微米，大于微米，大于0.010.01微微米），可被吸入呼吸道，米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞
9、沫嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染。而感染。2 2、传播途径、传播途径 （2 2）通过消化道传播是次要途径，）通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起咽部或肠道感染。菌的牛乳可引起咽部或肠道感染。（3 3）经破损的皮肤或胎盘传染者少见。）经破损的皮肤或胎盘传染者少见。3 3、易感人群、易感人群 人类对结核杆菌普遍易感。人类对结核杆菌普遍易感。易感人群指未受结核杆菌自然感易感人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群。核病缺乏特异性免疫力的人群。生活贫困，居住拥挤，营
10、养生活贫困，居住拥挤，营养不良，社会经济落后等是人群结不良，社会经济落后等是人群结核病高发的原因。核病高发的原因。儿童发病与否主要取决于儿童发病与否主要取决于 （1 1）结核菌的毒力及数量）结核菌的毒力及数量 （2 2）机体抵抗力的强弱）机体抵抗力的强弱 （3 3）遗传因素）遗传因素 四、发病机制四、发病机制 致病因素 细菌的毒力、数量、菌群 变态反应 机体的反应性 免疫反应 小儿初次接触到结核菌后是否发小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其是细细菌的毒力和数量有关，尤其是细胞免疫力的强弱。机体在感染结核胞免疫力的
11、强弱。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，都是由致敏生变态反应，都是由致敏T T细胞介导细胞介导的，二者都属于细胞免疫，是同一的，二者都属于细胞免疫，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。细胞免疫过程的两种不同表现。结核病免疫主要表现为：细胞结核病免疫主要表现为：细胞免疫下降和体液免疫增强免疫下降和体液免疫增强 1.1.细胞介导的免疫反应：细胞介导的免疫反应：2.2.迟发型变态反应：迟发型变态反应：免疫反应：免疫反应：变态反应变态反应 机体初次接触结核杆菌机体初次接触结核杆菌 淋巴细胞被致敏、大量增生 48周 迟发型变态反应、病理改变产生 原发病灶
12、渗出性炎症 病灶周围干酪、坏死 全身中毒症状 变态反应与免疫反应关系变态反应与免疫反应关系 发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。种不同表现。双刃剑：双刃剑：免疫反应免疫反应 变态反应，机体抵抗力最强；变态反应，机体抵抗力最强；免疫反应免疫反应 变态反应，炎症反应剧烈，变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利不利 变态反应：变态反应：变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。的两种不同表现。机体对结核菌的变态反应表现为：机体对结核菌的变态反应表
13、现为：1)1)结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 2)2)一过性关节炎一过性关节炎 3)3)皮肤结节性红斑。皮肤结节性红斑。4)4)疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎。感染结核杆菌后机体获得免疫力感染结核杆菌后机体获得免疫力 90%90%终生不发病终生不发病 5%5%立即发病，原发性肺结核立即发病，原发性肺结核 5%5%继发性肺结核继发性肺结核 五五、诊断诊断 （一一）病史：病史：(1 1)结核中毒症状：结核中毒症状：长期低热长期低热、盗汗盗汗、纳差纳差、乏力乏力、消瘦消瘦、轻咳等轻咳等。(2 2)卡介苗接种史卡介苗接种史 (3 3)结核接触史结核接触史 (4 4)有关传染病既往史有关传染病既往史 （5
14、5）既往有无结核过敏表既往有无结核过敏表 现现 。力求早期诊断。力求早期诊断。包括：发现病灶、包括：发现病灶、性质、范围性质、范围 和是否排菌和是否排菌从而确定其活动性，从而确定其活动性，作为预防和治疗的作为预防和治疗的根据根据（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌 旧结核菌素旧结核菌素（oldold tuberculin,OTtuberculin,OT）结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（protein protein purified derivative,PPDpurified derivative,PPD）方法方法（此处略此处略）（
15、浓度浓度、部位部位）结素反应的局部炎症主要由于致敏的淋巴细胞和巨结素反应的局部炎症主要由于致敏的淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮血管周围噬细胞积聚在真皮血管周围，且血管通透性增加且血管通透性增加，形成局部硬结形成局部硬结 试剂试剂 1.1.方法和结果判断：方法和结果判断：结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。硬结直径硬结直径 5mm 20mm 20mm +除硬结外还可见除硬结外还可见 水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管 炎、双圈反应炎、双圈反应 +强阳性强阳性 结核菌素试验（结核菌素试验（PPDPPD）阳性）阳性 2 2.临床意义：临床意义：阳性：阳性：1 1
16、)曾接种过卡介苗曾接种过卡介苗，人工免疫所致人工免疫所致。2 2)年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反 应应，表示受过结核感染表示受过结核感染，不一定有活动病灶不一定有活动病灶。3 3)3 3岁以下岁以下，尤其是未接种卡介苗尤其是未接种卡介苗，阳性反应阳性反应 多表示体内有新的结核病灶多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小年龄愈小，活活 动性结核可能性愈大动性结核可能性愈大。4 4)小儿结核菌素试验强阳性反应者小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有示体内有 活动性结核病活动性结核病。5)5)由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于 10mm10mm，增至大于，增至大于10mm10mm，且增加幅度为，且增加幅度为6mm6mm以以 上，示新近有感染。上，示新近有感染。接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别 接种卡介苗接种卡介苗 自然感染自然感染 反应强度反应强度 较弱较弱(5(59mm)9mm)强强(10(1015mm15mm以上）以上）质地，质地，质较软，浅红色，质较软，浅红色，硬，深红
