1、LOGO 安徽省合肥市解放军第安徽省合肥市解放军第105105医院医院 桂东桂东 2017.02 食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画 原则、标准、实践原则、标准、实践 个体化的进行个体化的进行靶区勾画靶区勾画 标准标准 实践实践 原则原则 国际：国际：RTOG 国内：南方、北方国内：南方、北方 不同的医院不同的医院 ICRU 报告报告 靶区勾画原则：靶区勾画原则：ICRU 报告报告 GTV的定义（的定义（ICRU 62）可证实可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变 GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高高
2、的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。GTV如何确定？（如何确定？（ICRU 62）GTVGTV的形状、大小和位置：的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查 GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）体格检查体格检查 上消化道内镜上消化道内镜 影像学手段 GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）上消化道造影上消化道造影 胸部增强胸部增强CT PET-CT 超声内镜超声内镜 GTV-T的勾画：以
3、谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐上消化道钡餐 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？胸部增强胸部增强CT GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道内镜上消化道内镜 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？超声内镜超声内镜 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？PET-CT GTV-T的勾画：综合考虑的勾画：综合考虑 长度长度 内镜内镜 钡餐钡餐 PET-CT 宽度宽度 CT MRI 超声内镜超声内镜 PET-CT GTV-T的勾画：的勾画：ICRU 83报告报告 GTV-N：判断标准：判断标准 大小：大小：-定位定位CT轴位食管旁轴
4、位食管旁/气管食管沟气管食管沟/心包脚心包脚/腹腔腹腔LN 若长径若长径0.5cm,-其他区域其他区域LN长径长径lcm；数目：数目：多个（多个（5个）小个）小LN成团或成簇；成团或成簇；PET-CT：-高代谢，高代谢，SUV2.5，认为，认为LN（+）。）。CTV的定义：的定义：ICRU 62报告报告 CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。CTV的特点的特点 如果不放疗，复发的风险很高如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受放疗的毒副反应可耐受 CTV勾画的原则：勾画的原则：IC
5、RU 83报告报告 CTV的勾画标准的勾画标准 亚临床病灶亚临床病灶 CTV CTV-T CTV-N 淋巴结转移规律淋巴结转移规律 什么是合理的 CTVs 边界?方法方法 食管癌亚临床病灶：头脚方向食管癌亚临床病灶：头脚方向 龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：-近端食管切除长度为（4.733.60）cm -实际上癌浸润长度为（0.791.32）cm -癌浸润长度1.0 cm占70%1.5 cm占95%3.0 cm占占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌食管癌CTV-T勾画：头脚方向勾画：头脚方向 CTV上下
6、高献书 上3，下3 肖泽芬 上下 3 王军 上2，3.5 傅小龙 上3，下3 赵快乐 上3，下3 于金明 上下4-4.5 李涛 上3下3 CTV-T的勾画：横断面的勾画：横断面 期软怕硬的原则期软怕硬的原则 横断面上的食管癌横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。CTV-N的勾画的勾画 C V T nd 1)“T”形野，包括锁骨上淋巴结形野，包括锁骨上淋巴结 2）或）或“I”形野形野 3）或）或“L”形野，包括形野，包括 贲门淋巴贲门淋巴结结 日本日本 美国美国 中国中国“I”形野，包括胸上端食形野，包括胸上端食管
7、旁淋巴结。管旁淋巴结。巨大的巨大的“I”形野，几形野，几乎包括全部的食管及乎包括全部的食管及纵隔淋巴结。纵隔淋巴结。C V T nd 日本日本 美国美国 中国中国 纵隔淋巴结分区纵隔淋巴结分区 下颈锁骨上下颈锁骨上LNLN（1 1区）（最上纵隔）区）（最上纵隔）上界：环状软骨下缘上界：环状软骨下缘 下界：锁骨与胸骨柄上缘下界：锁骨与胸骨柄上缘 气管中线分为气管中线分为1R和和1L CTV-N-2区（上气管旁）区（上气管旁）2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静头臂静 脉尾侧与右侧气管交汇之处脉尾侧与右侧气管交汇
8、之处。CTV-N-2R/L区区 CTV-N-3区（血管前和气管区（血管前和气管后）后）第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3p pretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。CTV-N-4R区（下气管旁）区（下气管旁）第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉 气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线 CTV-N-4L区区 第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2
9、组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线 CTV-N-5/6区（主动脉下区（主动脉下/旁）旁）5区：主动脉下淋巴结 6区：主动脉旁淋巴结 CTV-N-5区区 CTV-N-6区区 CTV-N-7区（隆突下）区（隆突下）CTV-N-7区区 CTV-N-8，9区区 8区：食道旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结 CTV-N-10-14区区 10、肺门 11、叶间 12、叶 13、段 14、亚段 CTV-N-胃左胃左/腹腔干腹腔干 食管癌淋巴结引流特点食管癌淋巴结引流特点 双向引流双向引流 跳跃转移跳跃转移 单一
10、放射治疗单一放射治疗 以下摘自肖泽芬的讲义以下摘自肖泽芬的讲义 一、较早期食管癌（临床一、较早期食管癌（临床-A）适应症适应症 1、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。2、CT显示没有明显肿大显示没有明显肿大/转移淋巴结患者。转移淋巴结患者。食管癌放射治疗靶区定义：食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）腔内超声）可见的肿瘤长度。可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为前后
11、）大小为GTV CTV1：在：在GTV左右前后方向均放左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。剖屏障包括做调整。PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区。区。中段：食管旁、中段：食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区的淋巴结引流区。区的淋巴结引流区。下段：食管旁、下段：食管旁、4区、区、5区、区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区 病变上下（在病变上
12、下（在GTV基础上下方向）各外放基础上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在：在CTV2基础上各外放基础上各外放0.5-0.7cm。放疗剂量：放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（次（2Gy/次）次）+选择性腔内选择性腔内放疗。放疗。或或95%PTV250Gy/25次次/5周周+95%PTV1 20Gy/10次次 二、中晚期食管癌二、中晚期食管癌（原发肿瘤较大（原发肿瘤较大（T3）和）和/或或CT扫描片显示肿大淋巴结扫描片显示肿大淋巴结-b-）勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长
13、度。腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和和CT片显示肿大片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括：包括GTV和和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）相同）PTV：在：在CTV基础上各外放基础上各外放0.5cm。单一放疗剂量：单一放疗剂量
14、：95%PTV60-70Gy/30-35次（次（2Gy/次）次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天天 5-Fu 450-500mg/m2*5天天 28天为一周期天为一周期*2个周期个周期 1-3月后巩固化疗月后巩固化疗3-4周期周期 同步放化疗时的放疗剂量：同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（次（2Gy/次）次）术后放射治疗术后放射治疗 一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗 勾画靶区的标准：1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平
15、 下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区）下界：为瘤床下缘2-3cm PTVPTV：在：在CTVCTV基础上外放基础上外放0.5cm0.5cm。处方剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周 二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）勾画靶区的标准：1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：上界：环甲膜水平 下界：隆突
16、下3-4cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、中下段食管癌（CTV）：CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）PTV：在CTV基础上外放0.5cm。处方剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。推荐化疗方案：PDD+5-Fu，化疗剂量同单一放疗，28天为一周期，共2周期。1-3月后，进行3-4周期的巩固化疗 三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。适形放射治疗计划的实施及工作流程：胸部CT扫描勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造影和/食管镜检的结果勾画靶区）-上级医生确定并认可治疗靶区由物理师设计三维适形野物理主任核对并认可治疗计划副主任以上的医师认可治疗计划CT模拟校位由医师/物理师加速器技术员共同在加速器校对胸组查房同意治疗计划三维治疗计划实施。完成三维计划到治疗的时间：在一周以
