1、ICU患者的镇痛/镇静 王海华 正兴医院重症医学科正兴医院重症医学科 镇静的定义 狭义：镇静 广义：镇静+镇痛 话题 镇静的必要性 镇静的目的、意义和指征 镇静的评估与监测 常用镇静药物 镇静策略 镇静镇痛有无必要！又动了，再加个钉子！”ICU不良经历的现状 患者转出ICU 2日内，问卷调查 全国31家三甲教学医院ICU 心理不良事件 导致不良经历的ICU环境因素 王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志,2008,88(21):1 中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉 指指 标标 例数例数 均数均数s 年 龄 234
2、55.220.0 体 重 234 61.414.7 APACHE评分 234 14.45.9 机械通气时间 163 83.6176.8 ICU住院天数 234 6.912.9 王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1 中华医学杂志,2008,88(21):1 来自中国的调查(31个ICU)心理不良事件 病人是否感到害怕？9.0%9.0%20.9%20.9%70.1%70.1%非常害怕不害怕害怕心理不良事件 病人情绪变化 67.10%67.10%32.90%32.90%差差良好 良好 心理不良事件 是否发生心理不良事件？1、害怕 2、紧张 3
3、、情绪不良 满足一项即可 70.10%70.10%29.90%29.90%YESYESNONO心理不良事件 转出ICU 后是否好转？72.0%72.0%28.0%28.0%好转好转无好转无好转生理不良事件 调查7项指标的发生率 睡眠 饮食 身体不适 疲劳感 出汗 口渴 疼痛 马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2008,33(8):957 生理不良事件 42.7%42.7%57.3%57.3%良好良好受影响受影响睡眠 饮食 26.1%26.1%73.9%73.9%良好良好受影响受影响生理不良事件 ICU 期间身体不适 82.1%82.1%1
4、7.9%17.9%YESYESNONO4、疲劳感(Q6)A:有 134(57.3)B:无 100(42.7)5、出汗(Q7)A:有 107(45.7)B:无 127(54.3)6、口渴(Q8)A:是 188(80.3)B:否 46(19.7)7、疼痛(Q15)A:有 176(75.2)B:无 58(24.8)生理不良事件 ICU 期间生理不适 （7项指标中）严 重：4项以上 较严重：1-3项 无不适：0项 74.4%74.4%22.6%22.6%3.0%3.0%严重严重较严重较严重无无影响睡眠的 ICU因素 记录生命体征 静脉切开术 噪声 诊断检测 护理干预 光线 给药 Freedman NS
5、,Kotzer N,Schwab RJ.Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit.AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.ICU环境因素 65.8%65.8%34.2%34.2%不能忍受不能忍受能忍受能忍受噪音 医护操作 74.8%74.8%25.2%25.2%不能耐受不能耐受能耐受能耐受(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)ICU患者的痛苦经历 No place is mo
6、re phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子?!Now I know why they call it ICU (I see you)!镇静镇静的必要性的必要性 躁动躁动 躁动明显增加感染发生率躁动明显增加感染发生率 Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757 镇静镇静的必要性的必要性 躁动躁动 躁动明显增加医疗意外的发生率躁动明显增加医疗意外的发生率 躁动 未躁动 P 意外拔管 16.5%1.7%0.003 中心静脉导管脱出 15.9%1.2%0.001 意外拔除导尿管 23%0%0.498 Jaber S et al
7、.Chest.2005;128:2749-2757 镇静镇静的必要性的必要性 躁动躁动 辅助通气时意外拔管辅助通气时意外拔管 参数 SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)吸烟史*从未 既往有吸烟史 当前为吸烟者 医院获得性感染 其它医院获得性事件 15（35）20（47）8（19）19（38）32（64）31（31）62（62）4（4）0 10（10）*p0.05；缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。SE事件之前获得。p0.001。参数 SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)警觉和定向 不安或躁动 SE时发生生理性抑制 使用镇静剂、
8、麻醉剂或神经肌肉阻滞剂 11（22）21（42）18（36）39（78）76（76）12（12）22（22）75（75）*基于病例相应时间的对照组受试者时间。p0.001。p0.05。缺乏休息、缺乏休息、躁动躁动和住院期间和住院期间疾病恶化（疾病恶化（BUNBUN、PCO2PCO2升高）升高）是意外拔管独立的危险因素是意外拔管独立的危险因素 意外拔管后患者意外拔管后患者ICUICU住院时住院时间延长，间延长，74%74%再插管再插管 镇静镇静的必要性的必要性 躁动躁动 ICUICU患者自行撤除设备的频率和费用患者自行撤除设备的频率和费用 自行拆除设备的频率：28%88%为胃管、静脉导管、气管插
9、管、胸管等 74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动 估计每个拔管事件费用：$181 预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年 Fraser GL,et al.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6 病例数(N=87)CPR时处理措施 对照组 26 用软布帘隔离 心理组 33 专职护士进行心理护理 镇静组 28 咪唑安定0.1mg/kg静脉注射 李秦，中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196 CPR对邻床清醒患者的影响 0 02020404060608080100100120120140140基础值基础值10min10min4hr4hr2
10、4hr24hr图 5 心率变化(beats/min)图 5 心率变化(beats/min)对照组 N=26对照组 N=26心理护理组 N=33心理护理组 N=33镇静组 N=28镇静组 N=28心率的变化 动脉收缩压的变化 0 02020404060608080100100120120140140160160180180200200基础值基础值分钟分钟小时小时小时小时图 6.收缩压改变(mmHg)图 6.收缩压改变(mmHg)对照组 N=26对照组 N=26心理护理组 N=33心理护理组 N=33镇静组 N=28镇静组 N=28对血糖的影响 0 02 24 46 68 810101212141
11、41616基础值基础值分钟分钟小时小时24小时24小时图 4 血糖变化(mmol/l)图 4 血糖变化(mmol/l)对照组 N=26对照组 N=26心理护理组 N=33心理护理组 N=33镇静组 N=28镇静组 N=28对血浆肾上腺素水平的影响 0 00.50.51 11.51.52 22.52.50分钟0分钟10分钟10分钟4小时4小时24小时24小时图 2 血浆肾上腺素浓度变化(ng/ml)图 2 血浆肾上腺素浓度变化(ng/ml)对照组 N=13对照组 N=13心理护理组 N=13心理护理组 N=13镇静组 N=14镇静组 N=14镇静镇静的必要性的必要性 神经神经内分泌对应激的反应内
12、分泌对应激的反应 1.内内分泌分泌:增加增加 促促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,强强的松的松,抗抗利尿激素利尿激素,生长生长激素激素 胰胰高血糖素高血糖素,肾肾素素,醛醛固酮固酮 减少减少 胰胰岛素和醛固酮岛素和醛固酮 镇静镇静的必要性的必要性 神经神经内分泌对应激的反应内分泌对应激的反应 2.代谢代谢:碳碳水化合物水化合物:高高血糖症血糖症,胰胰岛素抵抗岛素抵抗,糖糖耐量降低耐量降低 蛋白蛋白:增加分解为氨基酸增加分解为氨基酸,促进糖异生促进糖异生 脂肪脂肪:促促进分解进分解,增加游离脂肪酸增加游离脂肪酸 镇静镇静的必要性的必要性 神经神经内分泌对应激的反应内分泌对应激的反应 3.水水和电解
13、质和电解质:水水潴留潴留 钠钠潴留潴留,K+排泄排泄增加增加 应激原应激原 应激反应应激反应 蓝斑蓝斑-交感交感-肾上肾上 腺髓质系统腺髓质系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上肾上 腺皮质系统腺皮质系统 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血流重新分布血流重新分布 胃肠血管收缩胃肠血管收缩 胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血 交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 防御因素防御因素：胃粘液分泌胃粘液分泌 破坏粘膜上皮细胞破坏粘膜上皮细胞 粘膜上皮细胞更新粘膜上皮细胞更新 ACTH分泌分泌 COR分泌分泌 侵袭因素侵袭因素：胃酸分泌胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌 HCO3-
14、粘液粘液 分泌分泌 胃壁消化、胃壁消化、溃疡形成溃疡形成 镇静的必要性 焦虑、烦躁的原因 疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创检查治疗 心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应：不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等 ICU特殊治疗操作：机械通气等 内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖等 中枢神经系统疾病、创伤 器质性病变：腹胀、尿储留等 其它：药物过量、中毒，药物品种多产生不可预知的相互作用，生活节律的破坏、交流能力的丧失、与亲属的长期隔离等 镇静的必要性 焦虑、烦躁的后果 应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗：不配合 增加患者自残发生
15、率：意外拔管 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893 镇静的必要性 镇静的必要性 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影
16、响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）话题 镇静的必要性 镇静的目的、意义和指征 镇静的评估与监测 常用镇静药物 镇静策略 镇静的目的和意义 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐 镇静的具体目标 消除或减轻疼痛 消除心理应激反应 减轻植物神经功能紊乱 保障机械通气的顺利实施与撤除 保证和改善睡眠 目标化镇静/镇痛 何谓“目标化”镇静的指征 疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状
