1、 急性心肌梗死的紧急救治急性心肌梗死的紧急救治 江苏省中西医结合医院 心血管科 吴溧兴 时间就是生命时间就是生命，时间就是心肌时间就是心肌！尽快的心电图检查尽快的心电图检查。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始溶栓时间：开始溶栓时间：3030minmin。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始球囊扩张：开始球囊扩张：0.04sec）;3.R波减小波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 R Q0.04sec 基本图形、演变及分期、定位基本图形、演变及分期、定位 心肌缺血心肌缺血 心肌损伤心肌损伤 心心 肌肌 梗梗 死死 心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期 超急性期（急性损伤期）超急性期（
2、急性损伤期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时 超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高 急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周 缺血：缺血：T波倒置波倒置 损伤：损伤：ST段抬高段抬高 坏死：坏死：Q波波 近期（亚急性期）近期（亚急性期）梗死后数周至数月梗死后数周至数月 Q波波 T波：深倒浅倒直立波：深倒浅倒直立 陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死梗死3-6个月后或更久个月
3、后或更久 心电图图形基本保持不变心电图图形基本保持不变 心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction 变化曲线变化曲线 R波 ST段 急性期急性期(数天至数周数天至数周)近期近期(数月数月)阵旧期阵旧期(数年数年)Q波 T波 早期早期(数分至数小时数分至数小时)ECG波形波形 导联导联 前间前间隔隔 局限局限前壁前壁 前侧前侧壁壁 广泛广泛前壁前壁 下壁下壁 下间下间壁壁 下侧下侧壁壁 高侧高侧壁壁 正后正后壁壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF 心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断 急性广泛
4、前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 V1 V2 V4 V6 V1V6均可见病理性均可见病理性Q波，以及波，以及ST段和段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性下壁急性下壁心肌梗死心肌梗死 A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁急性下壁心肌梗死心肌梗死 B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF
5、V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF V1 V2 V3 V5 图3 急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死 急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h V
6、1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10d V1 V2 V3 V5 超急性期广泛前壁心梗超急性期广泛前壁心梗 急性下壁心梗急性下壁心梗 急性心肌梗死心电图动态变化急性心肌梗死心电图动态变化 血清生化血清生化 标志物标志物 肌红蛋白（肌红蛋白（MYOMYO）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 （CKCK-MBMB）肌钙蛋白肌钙蛋白I
7、 I或或T T （cTnIcTnI或或 cTnTcTnT）急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （STEMI）建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清心脏标志物 心肌标志物心肌标志物 检测时间检测时间 肌红蛋肌红蛋白白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB cTnT cTnI 开始升高时间开始升高时间（h）峰值时间（峰值时间（h）持续时间（持续时间（d）1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5-10 2-4 10-24 5-14 6 18-24 3-4 Time course of elevations of serum markers after AMI 临床表
8、现临床表现 梗死前表现梗死前表现 5050%有梗死前心绞痛有梗死前心绞痛或伴有心电图的明或伴有心电图的明显变化；约显变化；约5050%患者患者无任何异常无任何异常。诱因诱因 5050%有诱因：有诱因：饱餐饱餐、大便等大便等 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （STEMI）心肌梗死心肌梗死 常见症状常见症状 胸胸 痛痛 全身症状全身症状 上消化道症状上消化道症状 特点：特点：疼痛程度重、时间疼痛程度重、时间长，休息及含服硝甘多不长，休息及含服硝甘多不能缓解。常烦躁、出汗、能缓解。常烦躁、出汗、恐惧或有濒死感。恐惧或有濒死感。发热、心动过速，白发热、心动过速，白细胞增高，血沉快细胞增高
9、，血沉快 频繁恶心、呕吐、频繁恶心、呕吐、上腹胀痛上腹胀痛 心肌梗死心肌梗死 常见症状常见症状 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 低血压或休克低血压或休克 缓慢心律失常缓慢心律失常 快速心律失常快速心律失常 以室性心律失常常见 休克：休克：心原性、心原性、神经反射性、血神经反射性、血容量不足容量不足 心脏泵功能衰竭：心脏泵功能衰竭：心原性休克心原性休克 重度左心衰或肺水肿重度左心衰或肺水肿 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、
10、呕吐、大汗淋漓 注意注意AMI的特殊表现的特殊表现 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （STEMI）鉴别诊断鉴别诊断 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺栓塞急性肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 急腹症急腹症 胸痛胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者（请注意右胸导联）；3、心肌损伤标记物（CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白）异常升高 注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。急性急性ST段抬高型心肌
11、梗死的诊断段抬高型心肌梗死的诊断 （符合以下（符合以下2项即可）项即可）时间就是心肌时间就是心肌 时间就是生命时间就是生命 重视重视STEMISTEMI早期再灌注治疗早期再灌注治疗 直接直接PCI 发病发病PCI：120 急诊不能耽搁急诊不能耽搁,尽快进导管室尽快进导管室 发病发病3h 者，首选者，首选 PCI 只有在只有在 PCI 耽搁很长时间（耽搁很长时间（2-3小时）时，小时）时，才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗 溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者 STEMI早期早期PCI最佳时机：越早越好！最佳时机：越早越好！对所有发病对所有发病12 h内的内的STEMI患者采用介入方法直患者采用介
12、入方法直接开通梗死相关血管接开通梗死相关血管(IRA)称为直接称为直接PCI。直接直接PCI是降低是降低STEMI死亡率最有效的方法，在死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡有条件的医院应大力提倡。及时及时(12 h)、有效、有效(PCI后后TIMI血流血流3级级)和持久和持久(较低的再闭塞率较低的再闭塞率)是成功的关键。是成功的关键。经皮冠状动脉介入指南（经皮冠状动脉介入指南（2009）直接直接PCI Treatment-PTCA and STENT 直接直接PCIPCI优于静脉溶栓的条件优于静脉溶栓的条件 人员技术水平人员技术水平 时间时间 尽可能缩短尽可能缩短D-to-B时间是关键
13、，进门时间是关键，进门球囊球囊扩张时间（扩张时间（D-To-B)90 min。越危重的患者获益越显著越危重的患者获益越显著(如心原性休克如心原性休克)。直接直接PCI 不能因延缓或等待不能因延缓或等待PCI而失去尽早再灌注治而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病疗的时间，尤其是发病3 h以内患者，如需以内患者，如需延迟延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行静而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗脉溶栓治疗。直接直接PCI STEMISTEMI急诊救治的重要性急诊救治的重要性 立即的心电图检查；心电监护，随时准备除颤；对疑诊STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？吗啡
14、？与前方医院的联系，最好是能行急诊PCI的医院，尤其高危或发病3小时以上的患者，首选急诊PCI。最短的时间，最快的速度！STEMISTEMI院前急救要做的事院前急救要做的事 STEMI死亡患者中50%在发病后1小时内死于院外。多由于可救治的致命性心律失常（如室颤）；STEMISTEMI院前急救的重要性院前急救的重要性 院前院内24h院内48h30天 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutes to shock%survival rate 心电监护和早期除颤心电监护和早期除颤 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值 行心电图检查仅需
15、04分钟，但却具有重大临床意义 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死 院外心电图的重要性院外心电图的重要性 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达2055分钟 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。院外心电图的重要性院外心电图的重要性 时间就是心肌，时间就是生命。应尽量缩短发病到入院到再灌注的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。重视重视STEMISTEMI早期再灌注治疗早期再灌注治疗 建议 I类 1.
16、严重肺充血。2.动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类 在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用。IIb类 在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。吸氧吸氧 I类 1.在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。2.在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。IIa类 无 IIb类 1.在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。2.在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类 收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。静脉应用硝酸甘油静脉应用硝酸甘油 卧床休息 镇静、止痛：吗啡 其它其它 类类 病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始溶栓时间：开始溶栓时间：3030minmin。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始球囊扩张：开始球囊扩张：3 3 h h，转运时间转运时间9090minmin，尤其为较大范围尤其为较大范围MlMl和和(或或)血液动力学不血液动力学不稳定的患者稳定的患者，应及时转运应及时转运PCIPCI。虽经溶栓虽经溶栓，心原性休克心原性休克、严重心
