收藏 分享(赏)

ICU病人营养支持基础与进展.ppt

上传人:sc****y 文档编号:135382 上传时间:2023-02-27 格式:PPT 页数:101 大小:803KB
下载 相关 举报
ICU病人营养支持基础与进展.ppt_第1页
第1页 / 共101页
ICU病人营养支持基础与进展.ppt_第2页
第2页 / 共101页
ICU病人营养支持基础与进展.ppt_第3页
第3页 / 共101页
ICU病人营养支持基础与进展.ppt_第4页
第4页 / 共101页
ICU病人营养支持基础与进展.ppt_第5页
第5页 / 共101页
ICU病人营养支持基础与进展.ppt_第6页
第6页 / 共101页
亲,该文档总共101页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述

1、ICU病人营养支持基础与进展 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 1.能量需求变化 摄入减少 中枢性:厌食(精神,器质)外周性:消化道障碍,肝功障碍 需求增加 早期:机体应激耗能,组织分解 后期:组织细胞重新构建 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 2.内容需求变化 病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤 病期不同:早期,恢复期,终末期 病人不同:年龄,性别,遗传 不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持,而且是治疗 营养不良营养不良 Malnutrition Underfeeding Overfeeding 肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加 呼吸功能障碍(无力)

2、CO2产生增加 免疫功能降低 血糖升高 伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润 GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降 临床营养发展简史 肠外营养肠外营养 1887:Handerer 静脉输注葡萄糖(失血性休克)1911:Kansch 静脉输注葡萄糖(外科术后)1935:Hat 棉子油乳剂静脉输注 1939:Robert Elman 水解蛋白静脉输注 1940:Shohl 结晶氨基酸溶液 1945:Zimmerman 中心静脉输液 1952:Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管 1950s:Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery(52)Meta

3、bolic Care of the Surgical Patient (59)1961:Wretlind 脂肪乳剂(大豆油为原料)1967:Duidrick&Wilmore 1st TPN 临床营养发展简史 肠内营养肠内营养 1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道 1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲 1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入 1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素 1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷 1980s:TPN进入平台,E

4、N复苏,新技术设备 1990s:EN发展加速,临床应用ENPN(810:1)2000s:个体化,EN与PN相辅相成,共同发展 20世纪后叶外科5大里程碑 Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery 临床营养支持的适应症临床营养支持的适应症 EN:预计不能经口进食 57天 虽能进食,但不能满足需要 GI功能基本正常 中枢性:Anorexia,Emesis,Weight-lose,Coma 外周性:头颈部手术,食道狭窄,胃手术 临床营养支持的适应症 PN:预计不能经口进食 57天 GI不能利用(TPN)或不能

5、满足需要(PPN)多为外周性:梗阻,淤张,麻痹 高位肠瘘,吸收不良 IBD,IBS.临床营养治疗的目的 营营 -构建 组成 养养 -维持 发展 维持机体的基本能量代谢 保护并重新构建细胞组织结构 维持机体内环境的稳定(内稳态)人体基本营养底物 Protein:15%BW.50%细胞干重,90%酶组分 Life is the living form of protein.-Engels Fibrous-保护&支持性组织(角质 胶原 纤维 肌动)Globular-组织(体)液中 人体基本营养底物 Protein(a.a):日转换率-3%(250300g/d)需要量:11.5g/kg/d 3.9kc

6、al/g EAA:40%;8种(BCAA3种)NEAA:=12种 特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin 人体基本营养底物 Amino Acid:内源性蛋白合成内源性蛋白合成 氧化分解氧化分解:碳链-CO2,异生(供能)氮-尿素 合成含氮代谢产物合成含氮代谢产物:嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物 人体基本营养底物 Fat:20%25%BW 最大的能源最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇 人体内转运-各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL)人体基本营养

7、底物 Carbohydrates:Glucose,Glucogen 肝糖原 200g,肌糖原 300g 最低需要量:100150g/d 4.1kcal/g 人体基本能量代谢 能源底物的目的-合成ATP 人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2 3 min 人体每日代谢产生ATP约 70kg 线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP 人体基本结构组成 生命的基本单位-细胞 细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)人体基本内环境 细胞间的信息传导-神经内分泌(激素)细胞损伤-炎性介质 激素-蛋白质,脂

8、质 炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱 -HOMEOSTASIS(内稳态)如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持 一个原则一个原则:个体化 二个评估二个评估:营养状态评估 代谢状态评估 三个要素三个要素:支持途径途径-EN,EN+PN,TPN 能量能量供给-总热卡 C/F,NPC:kcal 容量容量承受-总液体量 输注速度 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(二个评估二个评估)营养状态评估营养状态评估 1.人体测量学指标:W,H,BMI,IBW TSF,AMC,握力 2.生物化学指标:ALB,TFN,PALB,RBP (1421)(89)(3

9、4)(1/31/2)3免疫学指标:外周血淋巴细胞计数(TCL)延迟型超敏皮肤试验(DCH)预后营养指数%=158-16.6ALB-0.78TSF(PNI%:3059)-0.2TFN-5.8DCH 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(二个评估二个评估)代谢状态评估代谢状态评估 1.炎性反应指标(SIRS):T,HR,WBC RR(PaCO2)2.生物化学指标:APP(CRP,FIB.)尿3-MH 3.NB=N in(g/d)-N out(g/d,UUN+34g)4.血糖,BUN/Cr,ALB 动态变化 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(三个要素三个要素)1.途径 A.EN:首选.I

10、f the gut work,use it.1).方式:NG,NJ tube,PEG,PEG/J gastrostomy,jejunostomy 2).成分:混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸 3).配方:免疫增强型,糖尿病型 肝病型 肾病型 如何实施临床营养支持如何实施临床营养支持(三个要素三个要素)1.途径 B.PN 1).方式:周围静脉 中心静脉(CVC,PICC)CVC:锁骨下-锁骨上-颈内-股 2).成分:GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,Trace Elements 3).配方:Gln双肽,Arg,Tyr,Taurine-Aa LCT,MCT,STG,SM

11、OF-Fat GLU,Fructose,Xylitol(GFX)Vit.E,Vit.C-anti-oxidants 如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量 美国FDA推荐:成人 2000kcal/d 1).需求(kcal/kg/d):静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050 严重烧伤-5055 Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male =655+9.5W+1.8H-4.7A female 如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量 2).来源:节氮 Aa-细胞蛋白质构架 NPC(kcal):N=10

12、0200:1 碳水化合物/脂肪=7:3 3:7 N:0.10.2g/kg/d(0.1 0.4g)Fat:1 2 g/kg/d(Max:4g)全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质 4 5 :3 4:1 2 如何实施临床营养支持(三个要素)3.容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:25 50ml/kg 小儿:50 70 ml/kg 如何实施临床营养支持 中心原则中心原则:个体化个体化 1.病人的个体化-能量需求不同 年龄:小儿 老年 体重:总能量 理想体重(身高)状态:运动 or 应激 静

13、息 2.配方的个体化-代谢能力不同 电解质:根据各自变化经常调整 Glu,Fat:根据血糖,血清TG及需求调整 蛋白质:BUN/Cr,NB,kcal:N及途径调整 如何实施临床营养支持 中心原则中心原则-个体化个体化 3.疾病的个体化 病种-肾脏:EAA or 优质蛋白,均衡Aa?肝脏:BCAA/AAA,MCT/LCT 中枢:减少Glu,Gln,AAA 感染:Taurine,Gln,BCAA,Vit.E,C 肿瘤:减少Met,PN+化(放)疗 DM:增加F/C,支链淀粉,输注速度,非GLU热卡(GFX)如何实施临床营养支持 中心原则中心原则-个体化个体化 3.疾病的个体化 病期-严重应激期:低

14、kcal:N,BCAA,VitE C 恢复期:增加kcal:N,均衡Aa,GH 术前准备:基本热卡,保证机体储备 衰竭期:低能量,减轻器官负担 终末期:节氮,延缓组织分解 危重病人的代谢特点 1.全身:炎性反应状态 SIRS-CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快,呼吸频数-组织能耗增加 WBC黏附-毛细血管渗漏 交换障碍 2.器官:低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积 危重病人的代谢特点 氧合障碍 物质交换障碍 内环境失衡 Metabolism Circulation Respiration 危重病人的代谢特点 3).肝脏:糖异生 150%-200%(2mg-5mg/k

15、g/min)脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成 (CRP,FIB,激肽,补体)Aa摄取转化 (Glucagon)负氮平衡 危重病人的代谢特点 4.肌肉:蛋白分解 70%-80%,尿 3-MH 白蛋白半衰期缩短(9 11天)5.肾脏:BUN 负担 (17ml尿液/1g BUN)BUN:Cr 20:1 R-A-A 系统激活 水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降 失钾-细胞膜电位改变 功能障碍 应激性高血糖与胰岛素抵抗 1.分解激素(CA,Cortisol)-糖异生 ,糖原分解 胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调 -血糖 胰岛素抵抗 GH(-)Glucagon

16、(-)应激性高血糖与胰岛素抵抗 2.肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清 外周组织利用脂肪 3.CNS,RBC,肾上腺髓质-Vital Organs Glu代谢不受胰岛素调控 意义意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保护机体的自我保护 危重病人的代谢营养支持 From nutrition support to pharmacologic nutrition 适应症适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分 处方原则处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用 危重病人的代谢营养支持 减轻代谢应激-180mg%ICU病人 M&M 下降 30%46%INS的抗炎效应:抑制Cytokines,MIF.的产生 rhGH-非选择性蛋白质合成激动剂?应激状态肝脏做功增加-合成急性相蛋白 治疗目的:APP(-)ALB 危重病人的代谢营养支持 速度比总量更重要速度比总量更重要!组织细胞的能源底物代谢速率组织细胞的能源底物代谢速率 平时:GLU-0.3g 0.6g/kg/h FAT-6 8h/50g 所以:24h均匀输注 (ALL IN ONE)营养代谢支持的监测指标 利用指标利用指标 血糖,尿糖,

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 专业资料 > 医药卫生

copyright@ 2008-2023 wnwk.com网站版权所有

经营许可证编号:浙ICP备2024059924号-2