1、冠心病的规范化诊治 方案与预防 心血管疾病死亡调查心血管疾病死亡调查 2000年年 17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等分布在低中等收入国家收入国家 World Health Report 2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50)76%分布在发展中国家分布在发展中国家 心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄 发展中国家发展中国家3535岁岁-5555岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主 UA/NSTEMI:STEMI=4.3:1 动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程 正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块
2、纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成 心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA TIA 严重的严重的 下肢缺血下肢缺血 临床无症状临床无症状 心血管死亡心血管死亡 年龄增长年龄增长 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 间歇性跛行间歇性跛行 不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛 ACSACS *ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肾病 缺血性肠病缺血性肠病 急性冠脉综合征 动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”冠心病的常见类型冠心病的常见类型 1-急性冠脉综合征急性冠脉综合征 STEMI
3、NSTEMI Unstable Angina Sudeden Death 2-稳定型心绞痛稳定型心绞痛 UA/NSTEMI:STEMIUA/NSTEMI:STEMI=4.3:14.3:1 临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛）包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。者。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 中华医学会心血管分会中华医
4、学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 7 冠心病的病理生理 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌梗死心肌梗死 猝死猝死 稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程 Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H17H 不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成 稳定斑块稳定斑块 斑块体积增加斑块体积增加 管腔狭窄管腔狭窄 8（一）
5、慢性稳定型冠心病(慢性稳定型心绞痛)1.症状 疼痛部位疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛射痛,可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似位；每次心绞痛发作部位往往相似 疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛刺样疼痛 诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发 持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作,持
6、续数分钟持续数分钟,一般不会超过一般不会超过1515分钟分钟,最长不超过最长不超过3030分钟分钟 缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2 2-5 5分分钟内缓解症状钟内缓解症状 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月 9 2.临床评估 病史病史 胸痛的特点：部位、胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能性质、持续时间、能否缓解、伴随症状否缓解、伴随症状 非典型疼痛部位、无非典型疼痛部位、无痛性痛性AMIAMI，其他不典型，其他不典型表现表现 既往病史
7、既往病史 体格检查体格检查 一般状况、血压一般状况、血压 颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉 肺部罗音肺部罗音 心脏：心率、心律不齐心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心、杂音、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音 神经系统神经系统 心功能心功能 10 3.辅助检查 生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物 心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（联（V3RV3RV5RV5R）及）及/或正后壁导联（或正后壁导联（V7V7V9V9）。）。静息心电图静息心电图：所有拟诊心绞痛患
8、者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做1212导联心电图。导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。正常不能排除冠心病心绞痛。发作心电图发作心电图：如果有：如果有STST-T T改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（STST段压低段压低0.1mv0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图运动心电图 动态心电图动态心电图 静息超声心动图，静息超声心动图，SPECTSPECT 冠脉冠脉CTCT 有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*斜体字为社区医院内可实施的辅助检查斜体字为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞
9、痛诊断与治疗指南，中华心慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志血管病杂志20072007年年3 3月月 11 4.慢性稳定型心绞痛的诊断 临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（况所诱发，短暂的胸痛（1515分钟），休息或含服分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。硝酸甘油可使之迅速缓解。心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图心电图STST段压低段压低0.1mv0.1mv，胸痛缓解后，胸痛缓解后STST段恢复。段恢复。心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损
10、伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T T或或I I、肌酸、肌酸激酶激酶CKCK、CKMBCKMB）不升高。）不升高。（只有在怀疑只有在怀疑急性冠脉综急性冠脉综合征合征或需要进行鉴别诊断时才做）或需要进行鉴别诊断时才做）临床症状稳定在临床症状稳定在3 3个月以上。个月以上。12 5.慢性稳定型心绞痛的治疗 防治原则：防治原则：治疗的两大目标治疗的两大目标 预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存 控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量 危险因素的防治危险因素的防治 血压达标血压达标 血脂控制血脂控制 血糖控制理想水平血糖控制理想水平 二级预防二级预防 13
11、 心绞痛急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心绞痛发作。绞痛发作。注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗用于慢性长期治疗 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月 14 6.慢性稳定型心绞痛的长期药物规范化治疗 改善预后的药物改善预后的药物 阿司匹林（肠溶性）阿司匹林（肠溶性）受体阻滞剂受体阻滞剂 他汀类药物他汀类药物 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂
12、（ACEIACEI）减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙拮抗剂钙拮抗剂 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月 15 7.危险因素控制和一般性治疗 生活方式改变：生活方式改变：运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂控制血压、血糖和血脂 血压：血压：控制于控制于130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下，对于糖尿病及慢性肾病，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在
13、患者，应控制在130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下 血糖：糖化血红蛋白血糖：糖化血红蛋白(GHbA(GHbA1C1C)在正常范围在正常范围(6.5(6.5)冠心病患者冠心病患者LDLLDL-C C的目标值应的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征综合征)，治疗目标为，治疗目标为LDLLDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)C50%50%；前降支近段狭窄前降支近段狭窄70%70%；伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2
14、 2支或支或3 3支病变。支病变。17 1.急性冠脉综合征的定义 急性冠脉综合征急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（痛（UAUA）、非）、非STST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMI（NQNQ心心肌梗死）、肌梗死）、STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死STEMISTEMI（Q Q心肌梗心肌梗死）和心脏性猝死。死）和心脏性猝死。急性心肌梗死急性心肌梗死是由持续较长时间
15、的心肌缺血导致是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。的心肌细胞死亡。18（二）急性冠脉综合征（二）急性冠脉综合征（ACSACS）CKCK-MBMB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMISTEMI 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI 不升高不升高UAUA 非非STST段抬高的段抬高的 急性急性冠脉综合征冠脉综合征 STST段抬高的段抬高的急性急性冠脉综合征冠脉综合征 19 2.急性心肌梗死的诊断标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（URLURL）第第9999百分位，且符合下列条件中的至少百分位，且符合下列条件中的至少1 1项：项：
16、有缺血性胸痛症状；有缺血性胸痛症状；新出现或很可能新出现新出现或很可能新出现STST段显著抬高段显著抬高/T/T波改变或波改变或新出现左束支传导阻滞；新出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性心电图新出现病理性Q Q波；波；有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据；异常的影像学证据；血管造影或血管造影或尸检尸检发现冠状动脉内血栓。发现冠状动脉内血栓。20 心肌损伤标志物 肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTncTn）由于具有极高的心肌组织特异性和）由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感性而成为诊断的首选临床敏感性而成为诊断的首选心肌损伤心肌损伤标志物。标志物。肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）由于敏感性和特异性较低，仅作）由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测为替代指标应用于临床无法检测cTncTn时。时。心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTncTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死死,此外此外,还有诸多的非缺血
