1、 止疼药的临床应用止疼药的临床应用 陈立正陈立正 疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。3 2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状 WHO提出“2000年癌痛患者无痛”无论是发达国家还是发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人中的比例达到了20%，而在老年人群中更是高达33.3%。即便是在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：
2、64%；新西兰：60%2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”镇痛治疗的现状镇痛治疗的现状 尽管现代医学已经可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗已经成为WHO最为关心的一个健康话题 2004年，WHO发起“全球镇痛日”同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗 疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力 疼痛：第五生命体征疼痛：第五生命体征不容忽视不容忽视 1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体
3、征。体温，脉搏，血压，呼吸，疼痛 消除疼痛是患者的基本权利 2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。6 外周神经元 背角 脊根神经节 调制 外周伤害感受器 传入 疼痛 损伤 1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.2 Samad TA,et al.Nature.2001;410:471-5.疼痛通路 7 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAID为代表类药物，抑制
4、前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。镇痛作用机制镇痛作用机制1 抑制感觉伤害性刺激 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。镇痛作用机制镇痛作用机制2 阻断疼痛感觉的传导 下行抑制通路 可促进释放 疼痛感觉
5、的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：及曲马多，抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制 镇痛作用机制镇痛作用机制3 加强疼痛下行抑制 激动中间神经元释放更多内啡肽 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 视觉模拟法（VAS 划线法）划一条长线(一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛强度。1 为了方便评估，有
6、些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊经常使用此法来评价疼痛的强度。2 1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.卢欣欣.中国实用护理杂志.2006,11(22):57-58.评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0-1为不痛，1-4为轻度痛，4-7为中度痛，7-10为重度痛 无痛 最剧烈疼痛 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(3)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：级：无痛无痛 1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
7、虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位 孙燕，罗爱伦，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 消除疼痛消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应）控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低将心理负担降至最低 最大限度地最大限度地提高生活质量提高生活质量 规范化疼痛处理的目标规范化疼痛处理的目标 (Goo
8、d Pain Management)(Good Pain Management)世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗的原则三阶梯镇痛治疗的原则 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯：疼痛治疗基础用药 非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚等 弱阿片弱阿片非甾体抗炎药辅助药：可待因、强痛定、曲马多等 强阿片强阿片非甾体抗炎药辅助药：吗啡 孙燕，顾慰萍癌症三阶梯止痛指导原则M北京：北京医科大学出版社，1999，5 WHO疼痛治疗三阶梯 WHO三阶梯止痛原则来历三阶梯止痛原则来历 1980年 1982年 1986年 1990年 WHO召
9、开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 按阶梯治疗按阶梯治疗
10、如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧 按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(1)第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛 辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中 如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因和曲马多 按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(2)第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不
11、要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗 三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯二阶梯三阶梯 25 阿阿片类药物片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型 +NSAIDsNSAIDs +辅助用药辅助用药 一线药物一线药物 二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制 难治性疼痛难治性疼痛 脊柱脊柱/硬膜外阿片硬膜外阿片类药物类药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂 选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞 神经
12、损毁术神经损毁术 氯胺酮氯胺酮 深度镇静或浅麻醉深度镇静或浅麻醉 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.WHO WHO 三阶梯的更新三阶梯的更新 口服给药口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药 Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et a
13、l:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。正确观念是成功推行正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键三阶梯癌痛治疗方法的关键 对待晚期癌症病人的态度 对癌痛的认识
14、对病人疼痛主诉的态度 对吗啡的一些看法 过去(错误的)基本上是放弃的态度 无何工作可作 即使做些工作，也是徒劳无益 道德观念上的错误 认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解 医护人员不完全相信 疼痛程度由医护人员判定 易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严 给药剂量不足不顾患者疼痛 现在正确的 应认真关心病人 有大量止痛和姑息治疗工作 医疗照顾能提高QOL 应提高道德观念和精神文明 疼痛可以完全缓解 癌痛90%以上可完全缓解 疼痛应给以满意的控制 要相信病人主诉 应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见 要严格区分身体与心理依赖 应切实保证临床
15、治疗需要 必须调节剂量至疼痛完全缓解 第一阶梯止疼药第一阶梯止疼药 非载体类止疼药非载体类止疼药 32 NSAID 分类分类 水杨酸类水杨酸类 阿斯匹林阿斯匹林 苯胺类苯胺类 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 (泰诺林泰诺林/百服宁百服宁)非那西林非那西林 有机酸类有机酸类 奈基烷酸奈基烷酸 奈丁美酮奈丁美酮 （瑞力芬）（瑞力芬）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类 美洛昔康美洛昔康 （莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸 奈普生奈普生 布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)昔布类昔布类 罗非西布罗非西
16、布(万络万络)塞来西布塞来西布(西乐西乐葆葆)NSAID 33 NSAIDs类药物抗炎镇痛 临床应用广泛1 1.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.1 镇痛、退热 但无抗炎作用 镇痛 但无抗炎作用 抗炎+镇痛 NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚 麻醉性镇痛剂 强阿片类 弱阿片类 34 非甾体药治疗OA/RA镇痛疗效比较 施文等.中华流行病学杂志.2003,24:1044-1048.荟萃分析共综合了国内1990-2001年关于NSAID疗效和不良反应的随机对照研究文献19篇，有9项研究入选患者为类风湿关节炎，4项2种疾病同时入选，另外3项还入选了其他疼痛的患者，统计有效率入选病例1,732例。结果显示，布洛芬有效率达77.2%，具有突出的OA/RA镇痛疗效。前列腺素生成过程前列腺素生成过程 在炎症刺激因子和炎症介质的作用下,激活磷脂酶A2，磷脂酶A2水解膜磷脂释放出花生四烯酸。环加氧酶（COX）将花生四烯酸转化为不稳定的前列腺素G2和H2。然后，在组织特异性异构酶的参与下产生稳定的PGD2,PGE2,PGF2、前环腺素（PGI2）和血栓素A2(TxA2)。前列腺素是一类具有
