1、甲状腺疾病甲状腺疾病 (Thyroid Disease)(Thyroid Disease)北京大学人民医院内分泌科 韩学尧 甲状腺素的生物合成和调控 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现 甲状腺功能评估甲状腺功能评估 甲状腺毒症病因的鉴别甲状腺毒症病因的鉴别 甲亢的治疗甲亢的治疗 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 正常甲状腺病态综合症（正常甲状腺病态综合症（ESS）Learning Objectives Case 1 高-yuemei,女,汉族，53岁，汉族，已婚，退休 高血压病史20年，长期服用硝苯地平，血压控制不满意 子宫肌瘤1年，绝经1年 2010年9月10日 头晕，心悸，就诊社区医院
2、血压：190/95mmHg，心率109次/分 心电图：窦性心动过速 治疗：稳心颗粒（中成药）2010年9月12日-2010年17日 2010年年9月月12日，某大医院急诊科日，某大医院急诊科 头晕，头晕，恶心，呕吐恶心，呕吐，心悸，血压，心悸，血压180/91mmHg 头颅头颅CT：双基底节区腔隙性脑梗塞：双基底节区腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心率，心电图：窦性心率，99次次/分分 中药治疗中药治疗 2010年年9月月17日，某大医院急诊科日，某大医院急诊科 头晕心悸加重，血压头晕心悸加重，血压194/95mmHg 头颅头颅CT：双基底节区腔隙性脑梗塞：双基底节区腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心动过
3、速，心电图：窦性心动过速，110次次/分分 血常规：血常规：3.04109/L 静脉输注压宁定降压治疗静脉输注压宁定降压治疗 建议心内科就诊建议心内科就诊 2010年9月23日 因心悸头晕就诊心内科，甲状腺肿大1月 心电图：心房纤颤 心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）建议内分泌科门诊 血液化验 总甲状腺素（TT4和TT3）升高 甲状腺素结构甲状腺素结构 TG 甲状腺素的合成甲状腺素的合成 TPO:过氧化物酶过氧化物酶 Tg:甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白 MIT:单碘甲腺原氨酸单碘甲腺原氨酸 DIT:双碘甲腺原氨酸双碘甲腺原氨酸 血流血流 甲状腺素的血液中转运甲状腺素的血液中转运 游离激素:
4、0.03%T4 和 0.3%T3 只有游离激素有代谢活性 甲状腺结合球蛋白(TBG)是主要的激素载体.其它载体包括前白蛋白(TBPA)和白蛋白 某些药物和病理生理状态能改变结合激素水平 影响影响TBG的生理和病理因素的生理和病理因素 甲状腺素分泌的调控机制甲状腺素分泌的调控机制 2010年9月23日 因心悸头晕就诊心内科，甲状腺肿大1月 心电图：心房纤颤 心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）转内分泌科门诊 甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。甲状腺素升高有哪些症状甲状腺素升高有
5、哪些症状 易激动易激动 心悸心悸 食欲亢进食欲亢进 消瘦等消瘦等 多汗多汗 怕热怕热 甲状腺毒症甲状腺毒症 2008年中国甲状腺疾病诊治指南 多系统多系统 变异大变异大 非特异非特异 易误诊易误诊 代谢率代谢率 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 精神神经精神神经 糖代谢糖代谢 钾代谢钾代谢 肌肉肌肉 生殖系统生殖系统 血液系统血液系统 Signs and Symptoms Tremulousness or jitteriness Exophthalmos Weight loss despite excellent appetite hypermetabolic state Insomni
6、a Fatigue Palpitations Heat intolerance Sweating Diarrhea Deterioration in handwriting Menstrual irregularities Muscle weakness/wasting manifested as exercise intolerance or difficulty climbing stairs Eye symptoms,which may include pain or diplopia Nervousness Tachycardia Goiter 甲状腺毒症眼征（非侵润性）甲状腺毒症眼征
7、（非侵润性）突眼突眼18mm 瞬目减少瞬目减少 眼裂增宽、上睑挛缩、眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露平视时角膜上缘外露 下视时眼睑滞后下视时眼睑滞后 上看时额纹消失上看时额纹消失 近视辐辏不良近视辐辏不良 机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，眼球及周围无器质性改变机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，眼球及周围无器质性改变 浸润性浸润性 非侵润性非侵润性 甲状腺毒症并发症甲状腺毒症并发症 甲亢性肝病：无其它原因解释的肝脏损害（转氨酶升高等）无其它原因解释的肝脏损害（转氨酶升高等）甲亢性心脏病：心脏肥大，心衰，严重心律失常，二尖瓣病变心脏肥大，心衰，严重心律失常，二尖瓣病
8、变 甲亢性肌病：慢性甲亢性肌病（肢带肌）慢性甲亢性肌病（肢带肌）周期性麻痹：周期性低血钾和肢体无力，亚洲男性，补钾，需根治周期性低血钾和肢体无力，亚洲男性，补钾，需根治 病例特点 女性，53岁 心血管症状为主，无其它甲状腺毒症状 甲状腺II度肿大，质地韧，未闻血管杂音，未触及结节 辐辏反射减弱 双手细颤 阵发性心房纤颤 谷丙转氨酶升高 FT3/FT4升高，TSH降低 甲状腺毒症的鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 神经官能症 嗜铬细胞瘤 甲状腺毒症 T3T4 血液循环血液循环 甲状腺毒症的发生机制甲状腺毒症的发生机制(-)消化道摄入 甲亢（合成和释放增多）滤泡破坏释放增加 两个基本概念两个基本概念 甲状
9、腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征，因合成增多，储存释放，外源摄入引起 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌甲状腺素增多而引起的甲状腺毒症 甲状腺吸甲状腺吸131碘率测定碘率测定/核素显像核素显像 甲状腺功能亢进症性甲亢诊断价值较大 不典型甲亢的诊断 用以计算甲亢131碘治疗剂量 甲状腺毒症原因的鉴别诊断甲状腺毒症原因的鉴别诊断 增高：合成增多（甲亢）降低:储存释放，摄入增多和碘甲亢
10、甲状腺131碘有效半衰期测定 目前常用锝显像：目前常用锝显像：不受药物和碘的影响不受药物和碘的影响 正常值：高峰在24小时，2045 甲状腺核素显像 正常正常 甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 甲状腺彩超甲状腺彩超 正常正常 甲亢甲亢 甲状腺超声检查（case1)甲状腺弥漫性肿大 不对称 气管左偏 彩色血流信号丰富 甲状腺毒症的病因甲状腺毒症的病因 体内合成增多体内合成增多(摄碘高摄碘高)滤泡破坏释放滤泡破坏释放(摄碘低摄碘低)外源摄入外源摄入(摄碘低摄碘低)外伤外伤 炎症炎症 放射放射 动物甲状腺动物甲状腺 Graves病病 亚甲炎亚甲炎 甲减替代过度甲减替代过度 结甲伴甲亢结甲伴甲亢 无痛性甲炎无痛
11、性甲炎 “hamberg”高功能腺瘤高功能腺瘤 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 TSH瘤瘤 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 碘甲亢碘甲亢(摄碘低但大于亚甲炎摄碘低但大于亚甲炎)Graves病发病机制 遗传因素 HLA,TPO,TSH受体基因 环境因素 感染，应激，性激素，碘，吸烟（分子模拟学说）自身免疫（免疫稳定被破坏）体液免疫：TSH受体抗体（TRab)细胞免疫 甲状腺病理 滤泡细胞增生肥大，炎症细胞侵润 TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体受体 促进甲状腺细胞增生促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等和甲状腺激素产生等 TSH阻断性抗体阻断性抗体（TSBAb)TSH受体受体 阻滞
12、阻滞TSH与受体结合与受体结合 抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生 甲状腺功能状态取决于甲状腺功能状态取决于TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb“力量对比力量对比”少部分少部分GravesGraves病转化为甲状腺功能减退病转化为甲状腺功能减退 TSH受体抗体致病机制受体抗体致病机制 Graves病临床特征病临床特征 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大/血管杂音血管杂音/震颤震颤 浸润性（恶性）突眼浸润性（恶性）突眼 指端肥厚指端肥厚 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 TSHTSH抗体（抗体（TRABTRAB阳性）阳性）弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 弥漫性弥漫性 血
13、管杂音血管杂音 震颤震颤 质地软或韧质地软或韧 局部压迫症局部压迫症 Graves眼病（眼病（Ophthalmopathy）胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润 皮肤粗糙，突起，树皮样皮肤粗糙，突起，树皮样 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 指端肥厚指端肥厚 Clubbing and Osteoarthropathy Thyroid Acropathy 甲状腺显像甲状腺显像 甲状腺功能正常甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺彩超甲状腺彩超 正常正常 甲亢甲亢 桥本氏甲状腺炎（TPO抗体滴度高，质地韧表面不平）白癜
14、风 恶性贫血 1型糖尿病 肾上腺功能不全 重症肌无力 特发性血小板减少性紫癜 干燥综合征 系统性红斑狼疮 Graves 病伴发的自身免疫性疾病病伴发的自身免疫性疾病 TRAb检测的临床意义检测的临床意义 诊断诊断Graves病病 95%未经治疗的GD患者TRAb阳性 鉴别甲状腺毒症病因鉴别甲状腺毒症病因 甲状腺功能正常的眼病（甲功正常Graves眼病）亚急性甲状腺炎 新生儿和胎儿甲状腺功能亢进（TRAb可过胎盘）结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能甲状腺腺瘤 毒性多结节甲状腺肿毒性多结节甲状腺肿 Toxic Multinodular Goiter 长期结节性甲状腺肿的老年人 碘的摄入增加而诱发 起病隐
15、匿症状相对较轻 消瘦,房颤和抑郁更常见 可触及多个甲状腺结节 核素检查示多个高功能区和功能抑制区 不易缓解,药物治疗容易复发 甲状腺自身抗体滴度不高（非自身免疫病）毒性甲状腺结节显像毒性甲状腺结节显像 Toxic Multinodular Goiter(TMG)功能自主性甲状腺结节（腺瘤）功能自主性甲状腺结节（腺瘤）单个结节,功能自主,20-25%转变为甲状腺毒症 诊断时:75%甲功正常,20%高功能,5%为边界.碘缺乏区多见 危险因素:结节大结节大,3厘米以上厘米以上,年龄大年龄大,T3水平在正常高限水平在正常高限 T3性毒症,结节分泌更多T3 核素检查:热结节,正常组织被抑制.甲状腺毒性单
16、结节甲状腺毒性单结节 甲状腺毒症的病因甲状腺毒症的病因 体内合成增多体内合成增多(摄碘高摄碘高)滤泡破坏释放滤泡破坏释放(摄碘低摄碘低)外源摄入外源摄入(摄碘低摄碘低)外伤外伤 炎症炎症 放射放射 动物甲状腺动物甲状腺 Graves病病 亚甲炎亚甲炎 甲减替代过度甲减替代过度 结甲伴甲亢结甲伴甲亢 无痛性甲炎无痛性甲炎 “hamberg”高功能腺瘤高功能腺瘤 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 TSH瘤瘤 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 碘甲亢碘甲亢(摄碘低但大于亚甲炎摄碘低但大于亚甲炎)亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）最常见的疼痛性甲状腺炎 病因:与病毒感染有关（23周前）临床特征:疼痛和触痛,发热和甲状腺毒症,血沉快（常在50以上）,低摄碘（分离）转归:自限性 一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下,95%在6-12月恢复，少部分永久性甲减 对症治疗,非甾体抗炎药,受体阻滞剂,糖皮质激素,甲减期行短期甲状腺素替代 亚急性甲状腺炎甲状腺显像亚急性甲状腺炎甲状腺显像 左异常，上正常左异常，上正常 甲亢期甲亢期 甲减期甲减期 恢复期恢复期 T4 TSH 三相演变三相演变（Subacu
