1、开放性胫腓骨骨折的二期处理开放性胫腓骨骨折的二期处理 唐坚唐坚 上海交通大学医学院附属第九人民医院 骨科 上海市骨科内植物重点实验室 开放性骨折开放性骨折 定义 骨折部位皮肤或粘膜破裂 骨折与外界相通 流行病学流行病学 开放性骨折 全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年 30%为多发伤 胫骨最多见（24%）严重程度（严重程度（III度度）百分比）百分比 主要损伤机制主要损伤机制 引言引言 上世纪：长骨开放性骨折 高死亡率 WWI：股骨开放性骨折死亡率70%主流：早期截肢以挽救生命 “closed treatment of war fractures”主流转向：开放伤口清创，石膏固定 T
2、rueta（1939）引言引言 影响：大大降低开放性骨折感染率 主流转向：延期闭合伤口 在伤后47天，关闭伤口 合并广泛软组织缺损者，二期处理 1943，青霉素，青霉素 Hampton（1955）Hampton OP Jr:Basic principles in management of open fractures;JAMA 1955;159:417-419 紧急处置紧急处置 A.气道（Airway）B.呼吸与通气（Breathing）C.循环（Circulation）D.神经功能评价（Disability）E.充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）二期处理二期处理 只要病人“稳定
3、”，马上开始！只要病人“稳定”，马上开始！重复全身体格检查！重复全身体格检查！治疗方向转变治疗方向转变 抢救生命，挽救肢体抢救生命，挽救肢体 Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing ope
4、n fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.保存功能，预防并发症保存功能，预防并发症 开放性骨折二期处理原则 保护软组织 外固定过渡 伤口的闭合 保护软组织 保护血供 防止坏死 防止感染 损伤控制 损伤控制 可以理解为双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件 治疗目的治疗目的 预防感染预防感染 获得骨折愈合获得骨折愈合 重建软组织覆盖重建软组织覆盖 早期活动、
5、功能锻炼早期活动、功能锻炼 Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.An
6、n R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.治疗目的治疗目的 预防感染预防感染 获得骨折愈合获得骨折愈合 重建软组织覆盖重建软组织覆盖 早期活动、功能锻炼早期活动、功能锻炼 Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cog
7、swell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.预防感染，重中之重！预防感染，重中之重！预预 防防 感感 染染 院前评价与处置 损伤分类 预防性应用抗生素 清创、灌洗 骨折固定 创口闭合 预预 防防 感感 染染 院前评价与处置 损伤分类 预防性应用抗生素 清创、灌洗 骨折固定 创口闭合 院前评价：ABCDE A Airway maintenance w/cervical spin
8、e protection B Breathing and ventilation C Circulation w/hemorrhage control D Disability:neurological status E Exposure:completely undress but prevent hypothermia 预预 防防 感感 染染 院前评价与处置 损伤分类 预防性应用抗生素 清创、灌洗 骨折固定 创口闭合 Oestern-Tscherne损伤分类损伤分类*注：*适用于开放性和闭合性骨折 AO分类分类 注：IO:体被开放 Gustilo-Anderson分类分类 1976 以胫骨
9、为模型，但可用于所有骨折 1,025例开放骨折 分类根据：伤口的大小 1984，改良，改良 强调：软组织损伤程度 污染程度 Gustilo-Anderson I 度度 低能量损伤 损伤方向：内外 污染程度：清洁 损伤程度：轻微 骨折粉碎程度：简单 骨膜剥脱：无至轻度 Gustilo-Anderson II度度 低至中等能量损伤 损伤方向：外内 污染程度：中度 损伤程度：中度，部分肌坏死 骨折粉碎程度：简单至中度粉碎 骨膜剥脱：中度 Gustilo-Anderson IIIa度度 高能量损伤 损伤方向：外内 损伤程度：重度，广泛肌坏死 骨膜剥脱：广泛 骨折粉碎程度：粉碎 仍保留良好的软组织覆盖
10、高能量损伤 损伤方向：外内 损伤程度：重度，广泛肌坏死 骨膜剥脱：广泛 骨折粉碎程度：粉碎 仍保留良好的软组织覆盖仍保留良好的软组织覆盖 Gustilo-Anderson IIIa度度 高能量损伤 损伤方向：外内 损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎 软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖 骨膜剥脱：广泛 Gustilo-Anderson IIIb度度 软组织缺损，外固定架临时固定 损伤程度：重度，广泛肌坏损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎死，骨折粉碎 软组织缺损，需皮软组织缺损，需皮/肌瓣肌瓣覆盖覆盖 比目鱼肌瓣覆盖骨折部位 Gustilo-Anderson IIIb度度 植皮覆盖创面 Gustilo
11、-Anderson IIIb度度 损伤程度：重度，广泛肌坏损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎死，骨折粉碎 软组织缺损，需皮软组织缺损，需皮/肌瓣肌瓣覆盖覆盖 高能量损伤 截肢、感染风险增加 III 型损伤+需要修复的主要血管损伤 Gustilo-Anderson IIIc度度 软组织损伤程度与感染发生率相关 Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性 Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:29
12、9-304.软组织损伤程度与感染发生率相关 软组织损伤程度与骨折愈合时间相关 Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性 Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Grade 1 2 3A 3B 3C Infection Rates 0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing(weeks)21-28 28-28 30-35 30-35 Amp
13、utation Rate 50%软组织损伤程度与骨折愈合时间相关 Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性 Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.软组织损伤程度与感染发生率相关 软组织损伤程度与骨折愈合时间相关 Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性 Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of
14、 Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Grade 1 2 3A 3B 3C Infection Rates 0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing(weeks)21-28 28-28 30-35 30-35 Amputation Rate 50%预预 防防 感感 染染 院前评价与处置 损伤分类 预防性应用抗生素 清创、灌洗 骨折固定 创口闭合 前瞻性、双盲、随机对照研究 感染率 13.9%安慰剂组 9.7%青霉素&链霉素治疗组 2.3%1代头孢治疗组 预防
15、性应用抗生素的预防性应用抗生素的重要性重要性 Patzakis et al.1974 Patzakis et al.The Role of Antibiotics in the Management of Open Fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery 1974;56:532-541.应用应用何种抗生素何种抗生素？1代头孢 氨基糖甙类 青霉素 I度 II度 +/-III度 +/-农场伤/战伤 Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Jo
16、urnal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Tsukayama DT,Gustilo RB.Antibiotic management of open fractures.In:Greene W,ed.AAOS Instructional Course Lectures.Park Ridge:American Academy of Orthopaedic Surgeons,1990:487-490.Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,Shepherd L,Singer G,Ressler R,Harvey F,Holtom P:Prospective,randomized,double-blind study comparing single antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combo antibiotic therapy in open fracture wounds.J Orthop Trauma.2000 Nov;14(8):529-33.Okike K,Bhattach
