1、1 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 内分泌科内分泌科 章秋章秋 糖尿病流行现状及诊治进展糖尿病流行现状及诊治进展 目目 录录 糖尿病糖尿病概述概述 糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则 口服药的临床选择口服药的临床选择 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 目目 录录 糖尿病糖尿病概述概述 糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则 口服药的临床选择口服药的临床选择 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 糖尿病概述 是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢性疾病；性疾病；久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神久病者可
2、引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；经、血管等慢性进行性病变；每年因糖尿病死亡每年因糖尿病死亡300300万以上，已成为继心万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第脑血管疾病、肿瘤之后的第3 3大杀手。大杀手。糖尿病发生慢性并发症危害 失明 危害危害 后果后果 中风 冠心病 肾衰 截肢 人类致死致残的主要原因人类致死致残的主要原因 International Diabetes Federation.Diabetes Atlas 2006 1.29.715.5024681012141619792008 糖尿病糖尿病 糖尿病前期糖尿病前期 8倍倍 中国糖尿病病人：中国糖尿病病人
3、：9240万万 居世界前列居世界前列 全球糖尿病病人：全球糖尿病病人：2.46亿亿 2型糖尿病占型糖尿病占90%患病率患病率(%)糖尿病流行现状糖尿病流行现状 Yang W,et al.NEJM,2010 糖尿病分型 以2型糖尿病为主 7 妊娠糖尿病 DeFronzo R.A.et al.,Diabetes Care(1998)在在2 2型糖尿病诊断时，型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在 糖尿病进程 正常 代偿期 糖尿病 胰岛素抵胰岛素抵抗抗 空腹血糖空腹血糖 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 2型糖尿病的发病机制 糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊
4、断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖 11.1 或 2）空腹血糖（FPG）7.0 或 3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖 11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核 注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L 9 Standards of Medical C
5、are in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61 适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：控制目标：A1C7%,A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格 严格的血糖控制严格的血糖控制 1 适应人群：严重低血糖发生史；生
6、存期有限；严重的微血管或大适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比控制目标：比A A1C1C7%7%宽松的血糖控制目标宽松的血糖控制目标 相对宽松的血糖控制相对宽松的血糖控制 2 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 3 血糖控制目标个体化血糖控制目标个体化 象正常人一样工作象正常人一样工作 结婚生育结婚生育 长寿长寿 11 象正常人一样生活象正常人一样生活 目目 录录 糖尿病糖尿病概述概述 糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则 口服药的临床选择口服药的临床选择 胰岛素的种类及使用原则胰岛素的种
7、类及使用原则 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，糖尿病在诊断前4-7年就已经开始 UKPDS group.UKPDS 16.Diabetes 1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病早筛查和早诊断糖尿病 意义重大意义重大！综合治疗策略 降糖 饮食控制 合理运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育 应用降糖药物 降压 调脂 抗凝 控制体重 改善生活方式 饮食治疗是基础、前提 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入 根据体重情况适当减少总能量摄入 合理均衡分配各种营养物质 超重和肥胖者 15 戒 烟 吸烟与肿
8、瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关险增高相关 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟 包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量 的主要来源，每天应该吃的主要来源，每天应该吃250250400400克克 选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品 “不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”错误！错误！下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食 中国居民膳食指南（2011年版）谷物
9、类是能量的主要来源 尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质蛋白，可适当多吃一些；质蛋白，可适当多吃一些；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；建议每天吃半个至建议每天吃半个至1 1个鸡蛋；个鸡蛋；乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300300克；克；大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量量 30305050克，也可吃克，也可吃5 51010克坚果替代相应的大豆克坚果替代相应的大豆。中国居民膳食指南（2011年版）
10、提示：提示：肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在0.8g/kg体重以下体重以下 关于肉、蛋类的摄入 每日油脂类摄入量应不超过每日油脂类摄入量应不超过25253030克克 在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等籽油等 应经常更换烹调油的种类应经常更换烹调油的种类 警惕看不见的油脂坚果类警惕看不见的油脂坚果类 食盐的摄入量每日不应超过食盐的摄入量每日不应超过6 6克克 中国居民
11、膳食指南（2011年版）15 15 粒花生米粒花生米 一小把瓜子一小把瓜子 一矿泉水瓶盖的盐一矿泉水瓶盖的盐 6 6克克 一啤酒瓶瓶盖的盐一啤酒瓶瓶盖的盐 3 3克克 10毫升油毫升油 油脂类和盐的摄入 蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物 含量较低含量较低 每天蔬菜摄入量要达到每天蔬菜摄入量要达到300300500500克克 要限制炒菜用的油量，一般每人每天要限制炒菜用的油量，一般每人每天2525毫升毫升 中国居民膳食指南（2011年版）保证蔬菜的摄入 每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌大小每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌
12、大小 每天吃一个网球大小的苹果和梨每天吃一个网球大小的苹果和梨 每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食 用标准碗盛米饭，每次为用标准碗盛米饭，每次为2 2两两 中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）.快速确定食物份量的小贴士 中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）.将餐盘想象成由三部分组成将餐盘想象成由三部分组成 分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为2:1:12:1:1 肉类肉类（蛋
13、白质）（蛋白质）主食主食 (碳水化合物碳水化合物)蔬菜蔬菜 建议正餐的食物比例 目目 录录 糖尿病糖尿病概述概述 糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则 口服药的临床选择口服药的临床选择 胰岛素的种类及使用原则胰岛素的种类及使用原则 糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 口服降糖药的分类及作用机制口服降糖药的分类及作用机制 口服降糖药的使用方法口服降糖药的使用方法 口服降糖药的副作用口服降糖药的副作用 制定治疗方案时应考虑的问题制定治疗方案时应考虑的问题 口服降糖药物口服降糖药物 降糖药物分类降糖药物分类 抗高血糖药：抗高血糖药：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍 单独应用不引起单独应用不引起低血糖低血糖 噻唑烷
14、二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 DDP-4抑制剂抑制剂 降血糖药：降血糖药：磺脲类磺脲类 可能引起低血糖可能引起低血糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素胰岛素 口服降糖药分类口服降糖药分类 1 1、双胍类、双胍类 2 2、促胰岛素分泌剂、促胰岛素分泌剂 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 3 3、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 4 4、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类 5 5、DDPDDP-4 4抑制剂抑制剂 双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类 增加肌肉的 葡萄糖摄取和
15、代谢 双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类 降糖 增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢 各种降糖药的不同作用机制 二甲双胍五十多年的风雨历程 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 医生支持率医生支持率 十年期十年期 临床首次临床首次 使用使用 1957 糖尿病预防计划糖尿病预防计划（DPP）2002 格华止格华止在美国批准上市在美国批准上市 1995 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 美国停用美国停用 苯乙双胍苯乙双胍 1978 美国“大学联美国“大学联合合 糖尿病研究计糖尿病研究计划”划”（UGDP）关于苯乙双胍关于苯乙双胍 的研究结果的研究结果 1968 糖尿病指南：糖尿病指南：格华
16、止格华止为一线药为一线药 2000 UKPDS：二甲双胍治疗后二甲双胍治疗后 死亡率致残率死亡率致残率 1998 2005IDF指指南南 2008ADA/EASD共识共识 36 二甲双胍多重机制，全面降糖 1.Kirpichnikov D,et al.Ann Intern Med.2002;137(1):25-33.2.Fry F,et al.Metabolism.1997;46(2):227-33.3.DeFronzo RA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1991;73(6):1294-301.4.Green BD,et al.Eur J Pharmacol.2006;547(1-3):192-9.减少肠内葡减少肠内葡萄糖吸收萄糖吸收 增加活性增加活性GLP-1浓度浓度 通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分解，生和糖原分解，降低肝糖输出降低肝糖输出 提高外周组织提高外周组织 葡萄糖利用葡萄糖利用 降低游离脂降低游离脂肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输出以降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖 降低餐后血糖降低餐后血糖 全面降低血糖全面降低血糖 二
