1、美国化学品事故调查的体制机制 1920年，美国新泽西标准石油公司（美孚石油公司）实现了以炼厂气中的丙烯为原料制造异丙醇的工业化生产，标志着现代石油化学工业的开始。当前，美国已成为现代石油化工大国和强国，但是造成重大人员伤亡和财产损失的恶性化学品事故仍然时有发生。2023年4月17号，美国德克萨斯州的韦斯特化肥厂发生重大爆炸火灾事故，造成70人死亡（含10名消防员）、近200人受伤、70幢建筑被损毁（含2所学校和1家养老院）。据美国地勘局测定，爆炸引发的震动相当于里氏2.1级地震，局部区域被夷为平地。初步调查，事故的主要原因是事故企业违规存放大量易燃易爆危险物品。时隔两年之久，这起事故仍处于美国
2、化工平安和危害调查委员会（简称CSB）的调查之中。美国化学品事故调查的体制机制有其自身的特色，管中窥豹，或可借鉴。CSB成立背景及宗旨CSB（U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board）成立于1998年1月，是根据美国1990年的空气清净法（Clean Air Act Amendments， 简称CAAA）规定依法设立，是一个独立的政府部门，虽具有公权力，但并不具有执法权和监督权，总部位于美国华盛顿特区，其5位核心委员由美国总统指定任命，并经美国参议院确认。每届委员任期5年，并设有假设干专业调查员。CSB成立的原因是：美国国会认为由美
3、国环保署（简称EPA）和美国职业平安与健康管理局（简称OSHA）等政府执法部门进行化学品事故调查时，执法部门倾向于重点对事故企业违法情况进行调查，而无法全面系统地对化学品事故原因进行调查分析，因而成立了该调查委员会。CSB的宗旨是保证化学品事故中员工、企业和社区的平安。其主要任务是调查涉及固定工业设施的化学品事故和危害，向国会、政府部门、相关工业行业、从业人员和美国群众提出防止化学品事故的平安建议和平安信息。CSB具有调动全美国的专家等各种资源的能力，包括公共健康方面的专家、律师等。CSB组织架构及业绩CSB目前下设国会-公众-董事会事务办公室、行政办公室、财务办公室、人力资源管理办公室、调查
4、办公室、西部地区调查办公室、事故甄别和筛选办公室、对策建议办公室和法律参谋办公室等9个部门。截至目前，CSB已经完成了85个事故调查，其中包括BP德克萨斯炼油厂爆炸事故。截至2023年10月底，正在进行的事故调查有6个，其中包括韦斯特化肥厂爆炸火灾事故，以及2023年4月20日，BP公司位于墨西哥湾的“深水地平线钻井平台发生的造成11名员工死亡、污染墨西哥湾广阔海域的火灾爆炸事故。通过CSB的事故调查，可以总结出美国自2023年以来，化学工业事故具有以下趋势：因设备复杂化、小型企业平安管理水平低、反响性化学品危险性大、可燃性粉尘等方面发生的事故增多。CSB作为美国的化工事故独立调查机构，其事故
5、调查工作具有很多特点，值得一提的是，CSB基于事故调查而提出的建议和对策。当事故调查完成后，CSB会向政府、企业、行业协会、公众提出预防事故再次发生的建议对策。这些建议和对策没有强制性，完全依靠其自身的科学性、合理性、平安性，使之得到各方认可。当CSB正式提出建议后，工作人员会对企业的反响进行评估，然后再根据评估情况对建议进行分类，用以明确建议的效用性。目前，CSB提出的建议和对策分为“开放（Open）和“完成（Close）两类，Open类表示建议和对策还未被完全采纳，Close类表示建议和对策已经得到有效采纳和落实。据统计，截至目前，CSB根据事故调查提出的753条对策和建议中，属于Open
6、类的对策建议有192条，占25%；Close类的对策建议561条，占75%。进一步细分，对策和建议得到有效落实的有479条，占64%；对策和建议落实的效果超出预期的有13条，占2%；对策和建议不再适用的有40条，占5%；对策和建议被重新考虑或取代的有7条，占1%；对策和建议无法得到有效落实的有19条，占3%；对策和建议得到可接受反响的有46条，占6%；对策和建议正在等待反响的有125条，占17%，对策和建议得到不可接受反响的有21条，占3%。通过对对策和建议落实情况的细分，CSB和公众可以随时掌握企业改进的情况，同时形成了“事故调查明确问题提出建议进行整改情况反响的闭环管理模式，对于预防和减少
7、化学品事故发生有着积极的作用。CSB事故筛选和调查程序CSB从互联网、报刊媒体、国家应急响应中心等途径，收集化学品事故信息，每年从200230起事故中，筛选出十余起重大事故进行调查。通过对事故应急人员进行调查，以及对事故造成人员伤亡、疏散人群、环境影响、事故物质性质、过程类型等方面进行评估，成立不同规模的调查组。一般由首席调查员带着23名调查员进行调查，对复杂的事故会调动更多的专家介入，组成多达15人的调查组。当发生造成人员死亡、受伤严重，或对财物与环境有重大影响的事故时；发生涉及特定化学物质或工厂设施设备的事故时；事故对于应急处置人员和附近民众具有实际或潜在危害影响时，CSB主席会指派委员会
8、的一名或多名委员，并召集相关调查员和专家，组成一个调查小组前往事故现场，执行事故调查任务。CSB调查小组到达现场后，先进行初步评估，假设认为事态严重那么会启动详细调查程序。通过对事故企业员工、管理者和目击者等证人进行谈话、采集样品或剩余设备，并送往其他专业独立的实验室进行检测检验，对企业的操作记录、平安规程等情况进行分析，得出全面、客观、公正的事故原因分析，并对政府、企业、社区提出建议。调查报告由首席调查员负责组织撰写，以保证报告的质量。调查结果与建议需经过委员会全体委员的投票，同意后，方可向公众发布。CSB事故调查特点CSB客观、公正、全面的化学品事故调查机制，保证了事故预防建议对策的有效落
9、实，其化学品事故调查具有独立性、专业性、公开性。事故调查的独立性CSB开展事故调查具有相当的独立性，不受美国OSHA、EPA或其他政府部门所左右。事实上，美国国会将CSB独立出来的目的之一，就是希望通过化工事故调查的程序与结果，评估现有OHSA或EPA相关法规的适用性，以作为法规修订的具体参考。CSB虽具有公权力，但并不具有执法权和监督权，主要是调查事故原因，特别是事故的根本原因（root causes），从而直接指出企业平安管理系统的缺陷等深层次原因。事故调查的专业性根据事故成因理论，化工事故的原因有很多，往往牵涉到设备失效（物的不平安状态）、人员错误（人的不平安行为）、非预期的化学反响或其
10、他原因。因此，在CSB的调查人员中，包括许多来自政府单位或中介机构的专业人员，精通化学、机械等专业的工程师，工业平安专家或其他专业人士。调查人员的专业构成保证了调查结论的客观公正和调查建议的科学有效。另外很重要的一点就是，CSB的事故调查没有结案的时限压力，很多事故往往经过半年到一年的时间才能完成。例如CSB对2023年2月8日帝国糖业公司（Imperial Sugar Company）糖粉尘爆炸事故的调查报告，在2023年9月才最后形成。而且最终报告须经由全体委员会表决，确保事故调查报告的完整性与客观性。事故调查的公开性CSB另一个很重要的特点，就是事故调查信息做到了公正、公开，能够主动与新闻媒体联络，通过举行新闻发布会等形式，及时将事故调查进展等情况向全社会进行公开。根据CSB的规定，核心委员或调查小组组长为新闻发言人，可通过各种方式接受媒表达场采访，公布CSB到事故现场调查的理由，以及事故情况的初步分析。假设有需要，CSB会安排听证会或事故附近社区的沟通说明会，将事故调查分析的情况向公众进行告知。在事故调查中，CSB也能够根据需要，不定期发布调查进度和发现的关键线索。
