1、长春市众创空间申报书长春市众创空间申报书 方案类别： 科技创新平台建设方案 项目类别：众创空间 众创空间名称： 申报单位盖章： 联系 ： 电子邮箱： 长春市科学技术局二一八年一月制众创空间申报书编写要求长春市众创空间申报书及附件将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求A4纸双面打印，按书籍式装订成册。一、本申报书适用于申报科技创新平台建设方案填写；二、对于“项目申报根底信息表中的选择栏目，采用将所选项空格内打方式确定；三、除填报长春市众创空间申报书，还应提供指南要求所有附件。一、众创空间项目根底信息表运营单位名称类型众创空间众创空间名称
2、产权性质 自有 租赁总投资万元已完成投资万元种子资金/孵化资金万元运营单位法人代表性 别学历职 称运营单位注册时间运营单位注册资本万元经济性质事业单位 企业 民办非企业 法人 其他可自主支配场地面积M2开放场地面积M2年总收入万元年效劳与投资收益万元联 系 人电子信箱联系 移动 通信地址邮 编众创空间主要领导： 人主要经营管理人员姓名性别年龄学历职称联系 是否兼职工作人员人数： 人 ，其中：技术人员大专以上学历占总人数的管理人员中级以上职称占总人数的孵化企业总数其中在孵企业数累计毕业企业数累计淘汰企业数众创空间简介包括建设目标、运营模式、效劳内容、预期成果等，350字以内二、众创空间根本条件项
3、 目市级孵化器条件申报孵化器条件大专以上学历管理人员所占比例70%可自主支配孵化场地面积00m2以上500 m2以上创业孵化器效劳设施和效劳功能可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等效劳孵化金填写孵化金数额在孵企业数20家以上专业孵化器1家以上累计毕业企业数5家以上或1家以上国家级高新技术企业、吉林身科技企业小巨人、上市企业申报众创空间不受此款限制实际运营时间年以上众创空间管理制度简要填写制度名称三、在孵企业汇总表序号企业名称法人姓名学 历进驻时间所占孵化场地面积注册资金上年度营业收入万元2345678910注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；
4、C、海归创业；D、大学生创业；E、其他四、完成建设情况1建设完成的主要内容包括：管理制度及机制，经费后续支撑措施800字以内2主要特色800字以内；3建设目标共享情况及对社会效劳功能800字以内五、科技经费预算单位：万元序号科目名称合计科技经费备注1一、经费支出合计2一直接费用31、设备费41购置设备费用52设备升级改造费用63设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出1712、技术引进费条件与平台方案使用1813、人员培训费条件与平台方案使用1914、科技平台运行费条件与平台方案使用20二间接费用211、房屋、设备租赁费222、水、电费233、暖消消耗244、绩效支出255、其他支出六、众创空间负责人及主要参加人员情况表负责人姓 名性别年龄所在单位及部门职称职务现从事专业在本项目中承当的主要工作主要参加人参加人员七、申报依托单位意见负责人签字： 单位公章 年 月 日八、各县区、开发区科技管理部门推荐意见负责人签字： 单位公章 年 月 日2- 8 -8
