1、医保局医改三年工作总结 为进一步贯彻落实全省深化医药卫生体制改革工作会议精神，全面做好医改工作，我局组织人员对本局医改三年来的工作做了全面回忆，现总结如下： 一、目标完成状况 1、城镇职工根本医疗保险参保任务状况。至2023年上级下达的参保人数任务是25600人，已完成参保人数25903人，占年任务数的101%，根本实现了全掩盖。 2、城镇居民根本医疗保险参保任务状况。至2023年上级下达的居民参保任务是56300人，已完成参保人数56511人，占年任务数的102%，其中低保免费参保人员4151人。根本实现了全掩盖。据统计，全县现有城镇人口约89480人，已参保城镇人口总数为82414人，掩盖
2、面约92.10%。 3、城镇中学校生均按居民以户为单位参与了城镇居民根本医疗保险，参保率达90%以上。同时乐观推动非公有制经济组织从业人员、灵敏就业人员和农夫工参与职工医保。 4、城镇医保的费用报销已实行了二次补偿，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例已达80%以上，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也已达70%以上。至2023年，已有2160人次职工报销了1116万元住院医药费用，有4231人次居民报销了711万元住院医药费用。从2023年开头，我县就实行了城镇医保费用报销的的二次补偿制度，2023年我县有123个职工2023年有133个职工得到二次补偿，二次补偿费用合计达近100万元
3、，个人最高补偿金额为17854.24元；另2023年有56个居民2023年有59个居民得到了二次补偿，补偿费用分别为33.4万元、31万元，个人最高补偿金额为13680元。 5、依据省市有关市级统筹文件精神，三年内将把城镇根本医疗保险的最高支付限额，力争职工提高到上年度设区市在岗职工年平均工资的6倍左右，城镇居民提高到上年度设区市居民年人均可支配收入的6倍左右。到2023年职工根本和大病医疗费用最高支付限额已达20万元，居民达15万元。 6、当期城镇职工和城镇居民医保统筹基金使用率均到达85%以上。 二、任务推动状况 1、依据市人民政府办公室文件关于印发市城镇根本医疗保险市级统筹实施方法等三个
4、方法的通知的要求，我县城镇职工根本医疗和城镇居民根本医疗保险已全面按上级要求实施了市级统筹并上交了市级统筹风险金。 2、依据省市有关设区市范围内实现医疗保险“一卡通即时结算文件精神，结合我县实际，我县在市中心人民医院、井冈山附属医院两家开通了刷卡结算业务，便利了参保人员在市里就医购药。 3、布署开展了城镇居民根本医疗保险门诊统筹，将基层医疗卫生气构使用的医保名目内的甲类药品和收取的一般诊疗费按规定纳入了支付范围。城镇居民从2023年开头，在规定社区医疗效劳机构就诊，就实行了门诊统筹，至2023年我县有3334人享受了门诊统筹，支付门诊统筹费用107万元。 4、依据市人力资源和社会保障局关于印发
5、市城镇医疗保险参保人员免费体检活动实施方案的通知文件精神，我们准时召开了会议，进行了争辩布置，并已在全县范围内全面开放参保人员免费体检活动。 5、深化基层医疗卫生气构人事制度改革，制定县推动基层医疗卫生气构人事制度改革的实施方案，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度。依据事业单位实行岗位设置的规定和卫生部关于卫生医疗机构事业单位实行岗位设置的有关要求，全县卫生医疗机构事业单位全部实行岗位设置，严格依据层级比例，按事设岗，按岗聘人，竞聘上岗。2023年，全县卫生医疗机构事业单位工作人员全部竞聘到岗，为全县28个卫生医疗机构的工作人员办理了岗位聘任手续。 6、全面落实绩效工资，完善支配鼓励机制。依据
6、县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见文件精神,我县公共卫生与基层医疗卫生事业单位工作人员全部实行绩效工资,根本标准为年人均15600元,与我县乡镇卫生院人均收入15030元相比,略有增加。绩效工资分根底性绩效工资(占70%)和嘉奖性绩效工资(占30%)，其中嘉奖性绩效工资主要表达工作量和实际奉献等因素，依据考核结果发放，可实行灵敏多样的支配方式和方法，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出奉献的人员重点倾斜，调动医务人员乐观性。 三、政策落实状况 1、连续停产停业一年以上的国有困难企业、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业、城镇困难大集体企业职工和退休人员以及
7、国有和国有控股已关闭破产改制企业退休人员已全部按国家政策规定参与了城镇职工根本医疗保险，共计约5758人参加了城镇职工医保范畴。 2、依据市人力资源和社会保障局关于加强全市城镇根本医疗保险“两定点效劳机构监管的通知及省卫生厅等单位共同印发的关于印发省医疗机构根本药物使用管理暂行规定的通知赣卫药政字20231号文件精神，严格执行省根本医疗保险药品名目、诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准名目规定和基金支付政策，无违反“三个名目规定的状况。 3、严格执行关于加强全省城镇根本医疗保险定点效劳机构监管的通知规定，建立和落实了两个定点机构准入、退出和监督工作机制。2023年，我们通过年终“两定单位的年检
8、和定级工作，加大监管力度，对不能按规定和要求开展好医保相关工作的2个定点单位进行了取消其定点资格的惩罚；同时，对7个不标准经营的定点单位进行了限期整改。 4、建立了大病补充医疗保险制度，托付具有资质的专业商业保险机构 -县财产保险公司承办职工大病补充医疗保险。大病补充医疗险最高支付限额达12万元。 5、城镇居民医保参保人员中的生育妇女，只要符合国家生育政策，其住院分娩的生育费用均可以按规定赐予报销。 6、建立基层卫生医疗机构吸引、稳定卫生人才的长效机制，对基层卫生医疗机构的专业技术人员的职称评聘实行政策倾斜，有利于乡镇卫生事业进展。一是乡镇卫生院的专业技术人员申报评定职称时，实行外语免试；二是
9、乡镇卫生院专业技术人员聘任晋升专业技术职务时，计算机应用力量考试免考。 7、落实从事高风险岗位工作人员待遇政策，对我县皮肤病医院工作人员执行了上浮一级薪级工资，工作满八年再予以固定并再上浮一级薪级工资。 四、经办管理状况 1、根本实现了统筹区域内医疗费用的即时结算，全力推动省内异地就医费用实现即时结算。 2、已按全省统一标准的程序做好相关流淌就业人员的根本医疗关系转移接续工作，2023年办理医保关系接入3人，转出8人。 3、对医保定点机构的监管，今年全部依据两个定点机构管理规定，开展了医疗保险定点机构的分级管理、协议管理，并定期不定期地上门监管，加大了对欺诈、骗保行为的查处力度。一是加强对定点
10、医疗机构和定点零售药店的监管。我局分期分批召开了医保业务工作会。与各定点单位都签定了医保医疗效劳管理协议，约束和标准其医疗效劳行为。同时，严格把握定点单位的数量，只在一些主要的街道社区才有定点诊所和药店，便利群众就近看病和实惠购药。二是严格医药费的审核，加大对定点单位的监管。重点是对点外就医费用和特殊病种的医药费进行了严格审核。对点外费用按规定不能报销的决不报销，该加重负担的就加重负担，严格按规定审定。而对于特殊病种的医药费，严格把关，如有疑问，我们均要派人下乡入点进院核实、确认，保证费用的真实性、合理性、合法性，从而有效防止了该类人员任凭乱开药的不良现象。三是完成了今年特殊病种的年审、鉴定工
11、作。2023年，职工办理门诊特殊病种的时间为3月21日 -4月20日，参保人员在该时间段到县医院或中医院申报登记，5月医保局组织了医疗鉴定小组进行鉴定，符合条件的在5月底以后就已间续到县医保局办理了领证手续。2023年办理门诊特殊病种十二大类421人，其中年审的212人，新确诊鉴定的22023人。 4、医疗保险业务经办工作，实现了大厅窗口效劳、微笑效劳、优质效劳，医疗保险业务流程标准有序，各项规章制度健全完善。同时协作机关效能建设，狠抓了机关制度和作风建设，实现了“三项制度、岗位职责、办事流程等公开上墙，渗入工作，工作人员挂牌上岗，公开接受群众监督。在强调硬性指标建设的同时，要求效劳软指标也要
12、跟上。强化了上下班制度；严抓了上班时间上玩玩耍、炒股等不务正业的行为；推行了首问责任制、限时办结制、责任追究制；实现微笑效劳、满足效劳。这一系列举措，极大地提高了机关办事效率，树立了医保全新形象。 5、每年都开展了对下级医疗保险经办机构定点医疗机构医保办和基层效劳平台乡镇劳动保障所的业务指导、管理、检查和年终考评工作。 6、医疗保险基金报表、根底数据统计和运行分析标准精确，各项数据资料报送准时。 五、工作创新与宣扬状况 每年我局都要在播送、电视、宣扬栏及 通讯等主要媒体上正面宣扬医疗保险工作，准时通知各参保人员按时缴费参保，同时，让参保人员了解和生疏各项相关政策和规定。 总之，我们还将一如既往的做好医保和医改工作，为宽敞民众更好的效劳。
